乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位，骨骼是乳腺癌最常见的转移部位，骨转移导致的骨相关事件（SRE）严重影响患者的生活质量，导致预后不良。近年来，随着临床研究的不断深入，新药物、新技术取得了诸多进展，为乳腺癌骨转移患者带来了更多的治疗选择。本期将分享一例核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗治疗单侧肾切除术后晚期乳腺癌骨转移患者的病例，患者经地舒单抗治疗后，骨痛明显缓解，且安全性良好。

李爽

医院乳腺外科副主任医师

复旦大学硕士研究生

中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员

辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗

与临床科研委员会委员

一般资料：患者，女性，51岁，已绝经。

主诉：左乳癌术后两年半，发现左胸壁结节一个月。

现病史：患者年9月因“左乳肿块”收治入院，入院查左乳肿块4.5*5.0cm，左腋下淋巴结1.5*2.0cm，头颅CT、肝胆脾超声、骨扫描、肿瘤标志物均未见异常，左乳肿块空心针穿刺及左腋下淋巴结细针穿刺活检病理结果示：左乳腺浸润性癌，左腋下淋巴结转移癌，免疫组化：ER70%（+），PR30%（+），HER2（1+），Ki%（+）。诊断为左乳腺癌，cT2N1M0，IIB期。

新辅助治疗：表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛（EC-T）方案新辅助化疗8个周期。

术后病理：于年9月行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳局灶导管上皮中度非典型增生，脉管内见癌栓，化疗后G4改变（Miller-payne系统分级）；淋巴结见7/15转移癌，腋下淋巴结免疫组化：ER10%（+），PR2%（+），HER2（-），Ki%（+）。

术后辅助治疗：辅助放疗、卵巢功能抑制（OFS）+芳香化酶抑制剂（AI）内分泌治疗。患者年5月发现左胸壁结节，为求进一步诊治于年6月以“左乳癌术后、左胸壁复发”收治入院。

既往史：八年前因肾癌行单侧肾切除术。

个人史及家族史：无特殊。

体格检查：左乳腺缺如，左胸壁皮肤发红，见数枚大小约3-5mm结节；右乳未触及肿块，右侧腋下淋巴结、双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。

实验室检查：CA：75.30U/mL。CTC：个/7.5ml。

辅助检查：骨扫描：全身多发骨转移瘤。头颅CT：双侧顶枕叶稍低密度影，颅骨多发骨质破坏，考虑转移。肝胆脾彩超、肺部CT未见异常。左胸壁肿物切取活检术后病理：结合免疫组化符合乳腺癌复发。

患者三次活检术病理结果

临床诊断：1.左侧乳癌术后胸壁复发并多发骨转移；2.单侧肾切除术后

第一阶段：双管齐下——抗癌化疗+双膦酸盐类药物治疗过程

经院内多学科诊疗（MDT），抗癌化疗给予白蛋白紫杉醇+卡铂（TP）三周方案化疗，化疗三周期后因出现Ⅳ级造血系统毒性反应，调整为白蛋白紫杉醇单药单周方案。

骨转移SRE予双膦酸盐类药物伊班膦酸钠（负荷剂量：6mg/d，连续3天），接受治疗一周期后骨痛缓解。但患者肾功能出现异常，血肌酐μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。骨转移治疗进入两难境地。

第二阶段：当仁不让——地舒单抗治疗过程

随着药物可及性的提高，该例患者于7月7日起骨转移SRE治疗改为地舒单抗（mg/28天，皮下注射）。患者接受地舒单抗治疗2周期后，疼痛症状逐渐缓解，可基本正常行走。

疗效评价：

地舒单抗治疗后疼痛数字评分（NRS）变化曲线

关键指标变化曲线

（标准值：碱性磷酸酶50~U/L；肌酐44~μmol/L；血钙2.08~2.6mmol/L）

目前患者仍继续接受白蛋白紫杉醇单药单周方案化疗，以及地舒单抗（mg/28天）治疗骨转移SRE。

本例患者因“左乳癌术后两年半，发现左胸壁结节一个月”就诊，既往有单侧肾切除史，完善相关检查后诊断为“左侧乳癌术后胸壁复发并多发骨转移”。抗癌化疗给予白蛋白紫杉醇+卡铂（TP）三周方案，化疗三周期后因出现Ⅳ级造血系统毒性反应，调整为白蛋白紫杉醇单药单周方案。

骨转移SRE治疗第一阶段给予双膦酸盐类药物伊班膦酸钠治疗，一周期后患者肾功能恶化，考虑患者既往单侧肾切术史，以及双膦酸盐类药物的肾毒性，更换地舒单抗治疗1周期后患者血肌酐恢复正常水平，且后续治疗中持续稳定在正常水平；同时，患者碱性磷酸酶水平及NRS评分稳定下降，疼痛症状逐渐缓解，可基本正常行走。

张强教授

医院乳腺外科四病区主任

主任医师医学博士

中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师

中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国医药教育协会常务理事

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

骨骼是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，乳腺癌患者中大约65%~75%的患者会发生骨转移1。骨转移常导致骨痛、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫以及骨手术等SRE，严重影响患者生存和生活质量2。

年美国临床肿瘤学会（ASCO）将双膦酸盐类药物和地舒单抗统称为“骨改良药物”，并推荐用于治疗晚期肿瘤骨转移3。年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《肿瘤患者骨健康指南》中指出，地舒单抗预防实体瘤骨病变较唑来膦酸更有效（Ⅰ类证据B级推荐），诊断骨转移病变后应立即开始骨改良药物的治疗，并且持续用于病程始终（Ⅲ类证据）4。

肾毒性是双膦酸盐类药物的重要不良反应之一，考虑该例患者既往单侧肾脏切除史，第一阶段骨转移SRE治疗给予肾脏毒性较小的第3代骨改良药物伊班膦酸钠5，但患者在治疗一周期后出现肾功能恶化。第二阶段骨转移SRE治疗更换地舒单抗，患者接受地舒单抗治疗一周期后肾功能即恢复正常，在后续治疗中肾功能持续维持正常水平，且疼痛持续缓解，从入院时无法行走担架抬入科室，到后期基本可以正常行走，临床症状明显改善。并且地舒单抗治疗耐受性良好，无药物相关不良事件发生。

RANKL抑制剂地舒单抗可与RANKL特异性结合，发挥防治骨转移SRE效应。目前地舒单抗在国际上已被广泛用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌等实体瘤骨转移的治疗6。与双膦酸盐类药物的体内代谢途径不同，地舒单抗不经过肾脏清除，因此其药代动力学不受肾功能影响7，无需根据患者肾功能进行药物剂量调整。同时，临床试验也表明，与双膦酸盐类药物相比，地舒单抗能有效延缓乳腺癌骨转移患者首次SRE发生时间，且肾毒性发生率更低8。

同时，地舒单抗的治疗采取皮下注射方式，给药更为方便，极大提高了治疗依从性。综上所述，对于合并有肾功能不全的骨转移患者而言，可以优先考虑不经肾脏代谢的地舒单抗进行骨转移SRE治疗。

参考文献

[1]Schr?derJ,FietzT,K?hlerA,PetersenV,TeschH,SpringL,FleitzA,J?nickeM,MarschnerN;TMK-Group(TumourRegistryBreastCancer).Treatmentandpatternofbonemetastasesinpatientswithadvancedbreastcancer-ResultsfromtheprospectiveGermanTumourRegistryBreastCancercohortstudy.EurJCancer.Jul;79:-.

[2]HarriesM,TaylorA,HolmbergL,AgbajeO,GarmoH,KabilanS,PurushothamA.Incidenceofbonemetastasesandsurvivalafteradiagnosisofbonemetastasesinbreastcancerpatients.CancerEpidemiol.Aug;38(4):-34.

[3]VanPoznakCH,TeminS,YeeGC,JanjanNA,BarlowWE,BiermannJS,BossermanLD,GeogheganC,HillnerBE,TheriaultRL,ZuckermanDS,VonRoennJH;AmericanSocietyofClinicalOncology.AmericanSocietyofClinicalOncologyexecutivesummaryoftheclinicalpracticeguidelineupdateontheroleofbone-modifyingagentsinmetastaticbreastcancer.JClinOncol.Mar20;29(9):-7.

[4]ColemanR,BodyJJ,AaproM,HadjiP,HerrstedtJ;ESMOGuidelinesWorkingGroup.Bonehealthincancerpatients:ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnOncol.Sep;25Suppl3:iii-37.

[5]BodyJJ,DielIJ,LichinitserMR,KreuserED,DornoffW,GorbunovaVA,BuddeM,Bergstr?mB;MFStudyGroup.Intravenousibandronatereducestheincidenceofskeletal

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