栏目简介和缓名医风采

为了更好地服务广大医生，和缓特别推出“和缓名医风采”栏目，每期分享不同专家的精彩互动，从真实病例中学习进步。本期和缓名医院的李怡主任。

李怡，医院，神经内科，副主任医师，医学博士。擅长神经内科各种常见病与疑难病的诊治，尤其各种原因的认知功能障碍、运动障碍等神经系统变性病、脑血管病、头痛、抑郁/焦虑障碍等诊断与治疗。

和缓名医

精彩互动分享

病情小结

基本信息：患者男性73岁，主因“行走不稳10余年，右下肢麻木20天”于年9月22日入院。

现病史：患者缘于10余年前洗凉水澡后出现行走不稳，医院，诊断为“小脑炎”。目前仍行走不稳，呈共济失调步态。20天前患者无明显诱因出现右下肢麻木，表现为右脚脚底、右下肢屈曲面麻木感、休息减轻，活动后加重，无疼痛。就诊于我们门诊，门诊以“帕金森？坐骨神经痛”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠、大小便正常。

既往：高血压病史40余年，最高达/mmHg，平素间断口服降压药，具体用药不详。余无特殊。

查体：生命体征平稳，神清，语利。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼各向活动自如，伸舌居中，余颅神经（-）。四肢肌力5级，肌张力正常。共济查体欠稳准笨拙，双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征未引出，颈软无抵抗。

▼检查报告

▼影像资料

咨询目的

1、目前诊断是什么？

2、进一步检查治疗？

咨询反馈

周大夫，你好。你提供了一个行走不稳为主要症状的老年男性病例。有几点对于诊断有价值，但病史、查体未写明的，请补充一下资料，并考虑我下面提到的问题：

1、共济失调的定位，有3种情况：（1）大脑半球：可见于额、顶、颞叶病变，因损害额（或顶或颞）桥小脑束，而出现一过性的共济失调，往往预后好，可恢复。讨论的病例可以排除，因为颅脑影像未见病变；此外10多年病史，就可排除。（2）前庭小脑性共济失调：这个病人的构音如何？步态究竟什么状况（即有“小脑炎象小脑性的；又以”PD“收入院像慌张步态？但你们诊断印象又是脊髓后索的是深感觉障碍性共济失调？这三种步态，从他走路姿势、和仔细神经系统查体可资鉴别；前庭小脑性病变，如10多年病史，这个病人应该合并构音和吞咽困难、取东西时也应该有意向性震颤等体征，你再查体时要注意这些体征。（3）感觉型共济失调：因脊髓后索病变引起。但查体只见震动觉减退，位置觉正常，运动觉未提，Romberg征未提，步态未描述。因此，请再仔细查体，从查体就可明确究竟是哪个类型的共济失调。

2、脊髓亚急性联合变性：是指侧索和后索联合变性，应即有侧索锥体束（+），又有后索的深感觉障碍；亚联的病人，因锥体束受累，往往下肢腱反射多非常活跃，而此例反射均叩不出。因此，从目前提供的查体结果看，不符合诊断标准。请再仔细查体，Romberg征，看睁眼有无矫正，非常重要。另外，VitB12不低（这不是金标准，可以不低），未见大细胞贫血；病人长期吃素食或胃肠手术史等诱因吗？10几年的联合变性如不治疗，恐怕早不能走路了。所以从病程、到查体、影像学所见，目前不符合脊髓亚急性联合变性的诊断标准。建议，（1）明确上面提到的重要但你未做描述的体征究竟怎样？（2）B12不低，查血同型半胱氨酸，有时它会很高，也提未有B族维生素的缺乏。

3、脊髓空洞症：是脊髓中央管区的病变，不能算做后索病变了。病人的主要体征是：马褂型（区域性分布的分离型感觉障碍（在区域内痛温觉障碍，而触觉和深感觉正常）。而此例查体浅感觉完全正常，所以无法诊断脊髓空洞症。MRI未见空洞影像，不能诊断。

4、脊髓MRI：我看到的是整个颈髓T2WI上信号不均匀，不知是病变？还是照相的伪影？但脊髓病变的定位，应相信病人的体征，而不是看影像学的提示来定位的。

5、关于这个病人的诊断有几个提示：10几年病史，病情尚稳定，脊髓变性病、脊髓炎症、脊髓血管病等均有可能是病因。其中变性，可能因B族维生素缺乏，可能因遗传性小脑共济失调（SCA）或OPCA（橄榄脑桥小脑萎缩）等变性病引起。其中SCA，这人病人的发病年龄太晚了，可能性小；OPCA是不能除外的，但小脑性共济失调成份应更突出，有待查体确认。脊髓炎症，除脱髓鞘炎病，神经梅毒是最常见的引起很典型后索病变的病因（脊髓痨），如落实就是后索问题，注意查梅毒血清学检查。另外，病史，注意问一下家族史，他的表兄妹、堂兄妹等、几代人都要问到。供参考。

“

此病例以共济失调起病伴右下肢感觉障碍。李怡主任首先从共济失调入手分析引起共济失调的病因，再结合本病例伴有脊髓MRI异常信号，逐步缩小定位定性范围，给出清晰的诊断思路，明确下一步的检查及诊断方向。

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