一、疼痛的评估原则

（一）注意病人疼痛的个体差异　在日常生活或就医过程中，人们遇到的疼痛有急性疼痛、慢性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛及恶性疼痛，临终前病人的疼痛多见于慢性疼痛及恶性疼痛。虽然疼痛有许多特征,但是疼痛的个体差异很大，每个人对疼痛的反应通常无法预测。有研究表明医护人员经常过低评估病人的疼痛，例如对疼痛强度的评估和病人不一致的几率占77%，医护人员低估疼痛强度的有54%，而仅有13%过高地估计。

（二）相信病人的主观叙述　一般说来急性疼痛比较容易评估，特别是伴有血压升高、脉搏加快、出汗、面色苍白等生理指标，以及出现痛苦姿势如弯腰、手按腹部、头欲撞墙等状况。对慢性疼痛的评估就十分困难，这是因为机体已经逐渐适应，尽管疼痛存在，病人可能不表现出客观指征，没有疼痛的表现色彩。所以不论什么原因引起的疼痛，不论病人反应如何，只要病人陈述疼痛，那么疼痛对病人来说就是真实存在的。应该知道医护人员对病人主诉的不信任，是病人疼痛治疗失败的一个重要影响因素。

（三）了解疼痛评估的多面性和复杂性　疼痛专家们经多年的研究，制定了很多种疼痛测量评估法。有单纯测量强度的计分法，如视觉类比计分法、评估行为与生理反应的评分法，亦有评估情绪、感受、行为、症状等多层面的问卷调查法。然而至今仍没有一种测量法可以科学地、有效有信度地、简便而完整地评估病人的疼痛问题。由于临终病人的身心、社会的多层面影响特性、“疼痛是主观的感受”的基本特性，以及病人对长期疼痛刺激的调适的因素，单纯的凭借测量法评估无法准确诊断出临终病人的疼痛，仅仅是一种参考而已。

二、麦克米伦疼痛评估表

目前认为，美国学者麦克米伦年设计的一份疼痛评估表较为实用，其主要内容包括疼痛的程度、部位、性质、发作情况及伴发症状等（表16-3）。此评估表虽然是针对美国人设计的，但只要舍去其中与我国社会及文化背景不相符合之处，仍可为我们所使用。疼痛评估既是细致的体验，又是控制疼痛的重要依据。

　　三、临终癌症疼痛的分类

（一）直接由癌症引起的疼痛　癌症可以直接引起疼痛，如实质性器官肿瘤生长迅速，造成器官包膜紧张牵拉而疼痛；肿瘤浸润和堵塞血管，造成局部血流不畅而疼痛；肿瘤转移至骨骼，刺激骨膜或引起骨折会引起剧烈疼痛；肿瘤压迫空腔脏器，使脏器梗阻、黏膜炎症坏死等也均可引起疼痛。若肿瘤侵犯到脑、椎体或其他神经组织时，更易引起疼痛。

1.肿瘤侵犯、压迫神经和神经丛（干）　由脊椎骨的原发或转移癌造成的病理性骨折压迫邻近的神经或神经根，可产生神经支配区的锐痛，此神经痛属机械性压迫或神经根部位炎性水肿所引起。有时可以产生以持续性灼痛为特征的根性神经痛，这种传入神经性疼痛，在感觉丧失区可出现感觉过敏、迟钝或感觉减退。当肿瘤侵犯至腹腔神经丛、肠系膜或腰骶神经丛时可产生定位不准确、反复发作的钝痛。其疼痛的机制可能是神经鞘内的神经纤维被压迫及神经营养血管被癌细胞堵塞，从而使神经纤维呈缺血、缺氧状态并产生致痛物质所引起。

2.癌肿侵犯骨骼　原发癌或继发癌直接侵犯骨膜、骨骼是肿瘤病人疼痛的主要原因，如乳腺癌和前列腺癌的骨转移，疼痛局限于某一部位。肋骨癌引起脊背部痛及髋部肿瘤的膝关节痛等，此种疼痛多为持续剧烈的疼痛，因骨膜和骨髓中存在与疼痛有关的感觉神经末梢，由于骨膜受刺激或骨髓内压升高而产生疼痛。疼痛的机制可能是由于骨髓破坏、骨质溶解，造成骨的血液循环障碍或者是骨膜的伸展膨胀及病理性骨折而引起。脊椎骨的原发癌或转移癌压迫神经根或感觉神经可产生体表痛，在骨肿瘤侵犯神经丛时可出现剧痛。

3.癌肿侵犯脑和脊髓　恶性肿瘤最容易转移的脏器是肝、肺、脑。脑转移多见于小细胞型肺癌、乳癌、恶性黑色素瘤及睾丸、肛门的恶性肿瘤。早期出现弥漫性头痛，可伴有轻度偏瘫和其他中枢神经系统症状，此种疼痛通常是癌肿侵犯脑膜、静脉窦和脑膜动脉所致。脊髓和脑干的转移癌可产生顽固性中枢性头痛，若为单一的小转移灶则头痛相对较轻。硬膜外间隙和脊髓的转移瘤多通过椎间孔侵入椎管内压迫脊髓而产生背腰部钝痛。

4.肿瘤侵犯实质脏器　肝、脾、胰、肾等实质脏器当被癌肿侵犯时，被膜迅速膨胀而使被膜上的伤害性感受器敏感而引起疼痛。此种疼痛是不准确的胀痛、钝痛，多与受损脏器的支配神经节相关。若癌肿侵犯胰腺可引起消化性胰腺炎，使胰管扩张、胰腺坏死及致痛物质的产生而引起剧痛。对实质脏器疼痛的鉴别，如肝、脾、肾发生梗塞病灶时的疼痛多为突发的局部疼痛。若肝脏发生脓肿时多伴有其他全身症状，此点化验室检查及B超检查即可鉴别。

5.癌肿侵犯空腔脏器　癌肿侵犯和压迫空腔脏器，如胃肠道、胆管、输尿管、膀胱等可引起压迫堵塞症状及平滑肌痉挛收缩而引起疼痛，疼痛性质多为钝痛，但若严重堵塞、收缩致缺血时可产生剧烈的疼痛，定位不太准确，反复发作伴逆蠕动时可出现恶心、呕吐等症状。胃肠道的巨大肿瘤、溃疡出血或恶性淋巴瘤亦可出现疼痛和不适。胸腔恶性肿瘤如胸壁间皮瘤、纵隔恶性肿瘤等亦可出现胸背疼痛，但多伴有其他症状，如胸闷、胸水及腔静脉压迫症状。

6.癌肿侵犯和堵塞脉管系统　当癌肿侵犯血管可引起周围淋巴管炎及血管痉挛，产生弥漫性灼痛和持续性疼痛。若癌肿阻塞血管，可因静脉回流障碍而引起远端肢体疼痛和水肿。胸腺瘤、支气管肿瘤、恶性淋巴瘤可引起上腔静脉综合征，颈面部静脉扩张、水肿并出现胸痛和头痛。

7.黏膜坏死、炎症和溃疡　这种疼痛主要发生于唇癌、舌癌、牙龈癌、喉癌和消化道、泌尿生殖道的癌肿。由于炎症反应产生致痛物质，刺激末梢感受器而引起非常痛苦的疼痛。

（二）与癌症相关的疼痛　有的癌症可以引起一些相关的疾病，而疼痛在某个阶段会由这些相关疾病引起。如癌症引起的带状疱疹后的疼痛，以及作为癌症非特异性表现的骨关节病的剧烈疼痛等。在疗护临终病人的时候，对于他们的疼痛要考虑到有时并不是由癌症直接引起，而是由与癌症相关的疾病所引起。

（三）与癌症治疗有关的疼痛　一些病人在癌症本身尚不至于引起疼痛的时候，却可以因为手术或某些疗护手段而引起疼痛。如手术后或化疗后所致的各种疼痛，放疗后的溃疡及纤维化引起的疼痛综合征等。医护人员在护理临终病人时，还特别要注意尽量避免因为操作不当如注射、静脉输液等引起的疼痛。

1.癌肿治疗引起的疼痛　部分开胸手术病人,术后数月可出现受损肋间神经支配区的疼痛，多为持续性疼痛，并有撕裂感的疼痛发作。引起此种疼痛的原因可能是受损神经残端形成小神经瘤，当受压时使致痛物质及儿茶酚胺水平的增高而引起疼痛。此种疼痛可随体位变化而加剧，虽不属于癌肿本身引起，但应予以鉴别。部分乳腺癌切除术后病人也可因肋间神经、部分胸神经受损而出现上肢、腋窝或胸壁的紧张性疼痛，伴有束带感、感觉和痛觉过敏及穿衣、梳头时的不适感。部分截肢病人术后可出现残肢痛和幻肢痛。

2.肿瘤化疗引起的疼痛

（1）周围神经疾病　应用长春新碱可引起疼痛性的感觉减退，症状局限于手足部位，疼痛为灼痛。可发生全身关节和骨痛，常从下颌开始，然后发展至全身。当长期使用甾体激素停药后，可出现假性风湿痛，以弥漫性疼痛为特点，主要表现为肌痛、关节痛及疲劳不适，当恢复服药时以上症状可以消失。

（2）骨无菌性坏死　霍奇金病或某些肿瘤长期应用甾体激素者可发生股骨头或肱骨的无菌性坏死，在髋骨、肩部亦可发生疼痛，表面为深部钝痛或持续痛，X线、CT、ECT、MRI可以确诊。

（3）黏膜炎症　在肿瘤化疗和放疗后，由于黏膜结构的变化或维生素类缺乏，可发生黏膜炎症而引起疼痛，常发生在口、咽喉和鼻黏膜等部位。

（4）带状疱疹及带状疱疹后神经痛　当肿瘤病人化疗或应用免疫抑制剂后，可发生带状疱疹，使一支或多支神经发生炎症而引起灼痛。少数病人在疱疹痊愈后仍可持续疼痛或疼痛加剧，该神经支配区感觉敏感，可持续数月甚至数年之久。

3.癌肿放疗后疼痛

（１）放疗后神经痛　胸腔、盆腔部位的癌肿术后放疗，由于该区神经丛神经纤维受放射线照射而损伤，可出现数月至数年的局部疼痛。

（2）放疗后肌痛　一种是暂时的肌痛，多见于上胸段，系放疗后脊髓损伤引起，放疗后4个月出现，数周后消退。另一种是进行性肌痛症，多为慢性，见于头、颈、纵隔癌肿照射后，4～12月出现，有时出现剧烈的疼痛。

（3）放疗后神经瘤　长时间间断放疗后可引起放射部位的周围神经瘤，受损神经支配区可出现持续性烧灼疼痛，多见于纵隔、腰骶部长时间的放疗以后形成神经瘤。

（四）与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛

有些临终病人除了原发的癌症外，还会患另外某些疾病，也可以引起疼痛。如有人伴发肺感染而引起胸痛，有因大面积褥疮导致的剧痛等。医护人员在治疗和护理时应该加以注意，不要只认为是癌症引起的疼痛，而忽视伴发疾病引起的疼痛。

我国最近有关癌症病人疼痛情况的调查结果表明，在各类癌症病人中，直接由癌症引起的疼痛占78.6%，与癌症相关的疼痛占6.0%，与癌症治疗有关的疼痛占8.2%，与癌症无关的疼痛占7.2%。有6.7%的病人的疼痛是由两种以上的原因引起的。

四、临终癌症疼痛的分级

（一）四级三度分类法

0级：无痛，就是说病人尚未感到任何的疼痛。

1级（轻度疼痛）：虽有疼痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。服用非阿片类止痛剂（±辅助药），可使疼痛解除。

就是说，在这一阶段病人虽有疼痛，但是尚可以忍受，并不叫喊着说自己如何的疼痛，或仅仅说自己感到有些疼痛，但算不了什么事情。在这一阶段病人的工作和生活都是处于比较正常的状态，睡眠也与正常人一样，并不受干扰。即便有疼痛的时候，服用非阿片类止痛剂如阿司匹林、去痛片、芬必得或布洛芬均可使疼痛解除。

2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。服用非阿片类止痛药（±辅助药）不能使疼痛解除；服用弱阿片类止痛剂（±非阿片类止痛剂，±辅助药）可使疼痛解除。

就是说，到了这一阶段，病人感到自己的疼痛较为明显，已经不是咬着牙忍受可以捱得过去的事情。病人会向医护人员要镇痛药物，以便止住自己的疼痛。此时睡眠会受到干扰，常常睡不好觉，夜间疼痛更为剧烈。这时服用上述非阿片类止痛药不会使疼痛解除，必须服用弱阿片类止痛剂如可待因等药物才可使疼痛解除。

3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，要求服用强镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。服用弱阿片类止痛剂不能使疼痛解除，需要服用强阿片类止痛剂（±非阿片类止痛剂，±辅助药）才可使疼痛解除。

就是说，到了重度疼痛阶段，病人的疼痛已经非常剧烈，不吃药打针的话根本不能忍受，而且那些对轻度、中度疼痛病人有效的弱阿片类止痛药物，对此阶段的病人已然毫无作用，必须服用或注射强阿片类止痛剂如吗啡之类的药物才能使疼痛得以暂时的减轻。病人要求服用强镇痛药物，而且用药的频度增强。睡眠受到严重干扰，几乎彻夜难眠。由于休息不好，病人可伴有植物神经功能紊乱表现。

对于病人的疼痛程度，医护人员、家属应该密切观察，并予以详细记录，及时提供给医生，以便作出正确的判断，给予恰当的止痛方法和药物治疗。观察和记录的内容包括疼痛是否影响病人的工作、活动和日常生活，病人在食欲、睡眠、性功能、情绪等方面有什么变化，与医护人员、亲人之间的关系有何改变等。这些内容对于医生制定疼痛控制计划有着重要的参考意义。

（二）五级三度分类法

Ⅰ级癌痛（轻度癌痛）：局部或全身阵发性隐痛（或钝痛）。疼痛间歇期间，病人生活质量不受影响。用非激素类消炎镇痛剂可缓解或控制疼痛。

Ⅱ级癌痛（中度癌痛）：局部或全身持续性隐痛（或钝痛）。病人的生活质量稍受影响，弱阿片类药物可缓解和控制疼痛。

Ⅲ级癌痛：局部或全身阵发性锐痛，病人的生活质量受到明显影响，使用常规剂量的强阿片类药物可缓解和控制疼痛。

Ⅳ级癌痛：局部或全身持续性锐痛，病人的生活质量受到严重影响。需使用超越药典规定的常规剂量的强阿片类药物缓解和控制疼痛，但超越的剂量不足药典限量的一倍。

Ⅴ级癌痛：局部或全身持续性剧痛伴阵发性加重倾向，病人常伴有窒息或濒临死亡的恐惧感。生活失去质量，必需使用超越药典限量数倍的强阿片类药物缓解和控制疼痛。

Ⅲ级至Ⅴ级癌痛，均属重度癌痛。

（摘自《临终关怀》第十六章《临终疼痛的概念与评估》第四节）

本专栏定期更新，精彩不容错过！

孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。