对于老年患者出现下肢弛缓性轻瘫、感觉障碍、膀胱/肠道功能障碍并且病灶累及圆锥时该如何诊断和鉴别诊断？2月11日Neurology杂志报道了一例70岁老年患者急发轻瘫和感觉丧失，一起学习一下临床推理过程吧。

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患者为70岁男性，既往心脏栓塞性卒中、高血压病、高脂血症和周围血管病病史，最近被诊断为骨髓增生异常综合症，继发左侧臀部感觉丧失但无下肢无力。脊柱MRI显示上胸髓和圆锥T2高信号病变但无增强。头颅MRI显示非特异性T2高信号病变。CSF显示20个有核细胞（TNC）/μL；11,个红细胞（RBC）/μL；葡萄糖、蛋白质和免疫球蛋白G（IgG）指数正常；无寡克隆带；革兰氏染色、单纯疱疹病毒（HSV）1/2PCR和疏螺旋体PCR均为阴性；细胞学检查正常。CSF细胞增多归因于穿刺创伤（每个RBC/μL校正1个TNC/μL），HSV或蛛网膜下腔出血不太可能是RBC升高的原因，因病史不支持。血清水通道蛋白4-IgG阴性。轻度贫血和明显血小板减少。随后，患者考虑脱髓鞘疾病而出院。三个星期后，患者在数小时内出现急性轻瘫，并伴有膀胱和直肠功能障碍。外院复查MRI显示，上胸髓非增强性病灶扩大，呈纵向扩展（≥3个椎体节段），下胸髓延伸至圆锥（图1，A和E）。考虑到进行性脱髓鞘导致运动能力下降和病变扩大，患者接受了静脉注射甲基强的松龙治疗，但其轻瘫仍然恶化，转诊至我院。

其他病史显示2个月的疲劳史归因于骨髓增生异常综合症，但之前无感染、旅行或皮疹史。该患者无发热且血流动力学稳定。神经系统检查显示不对称弛缓性轻瘫、左下肢麻痹、鞍区感觉缺失、双侧大腿中部振动和疼痛觉丧失，无躯干感觉水平；下肢深反射消失、足底反应迟钝。

问题思考：

1.定位诊断？

2.鉴别诊断有哪些？

严重弛缓性轻瘫（尽管症状持续数周）、下肢感觉障碍而无相关的躯干感觉水平、膀胱/肠道功能障碍而无上运动神经元（UMN）体征，提示脊髓病变。脊髓病的诊疗需要仔细考虑病史、影像学和脑脊液。功能障碍的迅速恶化应考虑压迫性病变（如椎间盘突出或血肿）。血管性脊髓病也应考虑，对于该老年患者逐渐累及圆锥，应考虑硬脊膜动静脉瘘（sDAVF），尤其是在类固醇恶化的情况下[1]。通过磁共振血管造影（MRA）或常规血管造影早期识别sDAVF可改善结局[2]。

在非压迫性脊髓病中，炎症是常见的病因。考虑到患者的年龄、快速进展的功能障碍、纵向广泛的病灶和寡克隆带阴性，多发性硬化不太可能。对于长纵向病灶，应考虑水通道蛋白-4-IgG血清反应阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、髓鞘少突胶质糖蛋白（MOG）-IgG脊髓炎和神经结节病。这些疾病的CSF通常显示淋巴细胞为主的细胞增多。临床医生应通过基于细胞的检测（CBA）检查水通道蛋白4-IgG，尤其是如果病变纵向扩展且呈斑片状或环状增强时[3]。圆锥受累伴轻度或无增强时需考虑MOG-IgG脊髓炎（通过血清CBA评估）[4]。血清阴性的NMOSD很少见，通过彻底检查后常常发现其他病因[3,4]。神经结节病的特征是明显的增强改变（通常是背侧为主）和CSF炎性改变，对于该患者视乎可能性不大[1]。孤立性副肿瘤性脊髓病很少见，通常表现为椎体束的进展性病程[5]。自身免疫性结缔组织疾病（如狼疮伴脊髓炎）很少见，而且没有全身表现的可能性很小。特发性横贯性脊髓炎是排除性诊断，如果进展21天，则不能满足标准[6]。进行性马尾综合征需考虑蛛网膜炎，但无诱发病史或特征性影像学表现，因此可能性不大。

急性进展性的表现对于不出血的髓内肿瘤病因（例如神经胶质瘤或室管膜瘤）很少见，并且缺乏增强使得包括髓内脊髓淋巴瘤在内的大多数肿瘤都不太可能[1,7]。但是，血管内淋巴瘤（IVL）可以表现为急性脊髓病，易累及圆锥和表现为脑病或卒中样症状而初始MRI上无增强表现[8]。

脊髓实质感染原因应考虑包括病毒（如HIV、水痘带状疱疹病毒[VZV]、HSV1/2、西尼罗河病毒[WNV]）和特定的细菌感染（Borrelia和梅毒）。但该患者无典型的暴露史、全身性表现以及脑脊液表现，可能性不大。

问题思考：

1.基于以上讨论，应考虑哪些进一步诊断检测？

复查脊柱MRI检查显示，胸髓非增强性T2高信号病灶恶化（图1，B和F），并且在圆锥和马尾周围软脊膜有增强。头颅MRI未见明显改变，与先前的缺血性变化一致。MRA没有显示出sDAVF的证据。重复腰椎穿刺显示：2个TNC/μL、蛋白76mg/dL、葡萄糖60mg/dL、2条寡克隆带（正常）、IgG指数正常。CSF检测包括WNV血清学、VZVPCR、EB病毒PCR、细胞学和流式细胞学均为阴性。梅毒和艾滋病毒血清学均为阴性。血清乳酸脱氢酶（LDH）升高至U/L。重复血清水通道蛋白4-IgG（CBA）、MOG-IgG（CBA）、副肿瘤自身抗体和CSF副肿瘤自身抗体评估，等待结果中。

由于没有关于sDAVF的证据以及等待最终的血清学评估，因此在5天静脉注射甲基泼尼松龙后进行了经验性免疫治疗，然后进行血浆置换（PLEX）。经PLEX治疗后，病情稍有改善。最后检测结果提示MOG-IgG和其他抗体检测结果均为阴性。

问题思考：

1.鉴于对经验治疗的反应不足，并且缺乏免疫介导的脊髓病的证据，应考虑哪些其他检查？

患者接受了PET-CT扫描检查，结果显示右肩上皮肤有2个软组织结节，呈氟脱氧葡萄糖高摄取，但无肺门腺病灶提示结节病。超声引导的第一个结节穿刺病理显示CD20、多发性骨髓瘤癌基因1和骨髓细胞瘤病癌基因阳性，与弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）一致。骨髓活检显示高细胞性骨髓，但无淋巴瘤。鉴于淋巴瘤结节、无增强的圆锥病变和LDH升高，怀疑存在静脉内平滑肌瘤（IVL）。因此，对第二个结节切除并活检，显示CD20阳性和成对盒蛋白5（pairedboxprotein5）阳性B细胞粘附于小静脉腔内，与IVL一致。复查MRI显示病灶恶化（图1，C和G），伴不典型增强（图1，D和H），与IVL的演变一致。患者开始接受MR-CHOP（甲氨蝶呤、利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）化疗。出院时，双下肢肌力有改善。

图1患者MRI检查结果。首次发病后约9天后行MRI检查，STIR序列矢状位显示T2高信号病灶位于T3-4（箭头A处）以及下胸髓并向圆锥延伸（E，箭头）。2天后，上下胸髓病灶继续进展，T2高信号从T11延伸至圆锥（B，箭头），整个脊髓中央T2高信号变得更加明显（F）。类固醇和血浆置换治疗后胸髓和圆锥病灶仍进展（C，G），T1加权序列可见T12-L1水平新发斑片状增强（D，箭头；H）。

IVL是结外DLBCL的亚型，其中淋巴样细胞在中小型血管腔内增殖并聚集，较少累及周围的实质组织，最终引起局部缺血[9,10]。发生率低于1/1,,[10]。IVL通常会累及皮肤或中枢神经系统。神经系统表现包括快速进展性痴呆、卒中症状、多发性神经根病或脊髓病。对于有全身症状、年龄大于70岁、贫血或血小板减少（该患者的最初表现）、LDH升高、CSF细胞数正常或轻度增多以及多灶性神经系统疾病的患者应考虑IVL[8-10]。提示IVL脊髓病的非特异性MRI表现包括髓内T2高信号、多灶性病变、根/圆锥/马尾受累、脊髓肿胀和增强[7,8]。既往研究报道最初的T2高信号病灶会出现延迟增强，可能与缺血性损伤有关，腔内淋巴瘤细胞的积聚导致血脊膜屏障破坏进而引起增强[8]。皮质类固醇、IV免疫球蛋白和PLEX可使症状暂时改善[8,10]。

广泛的表现和其罕见性使IVL难以诊断。理想情况下，应通过病灶活检进行诊断，但在没有合适的活检目标时，随机皮肤活检可提高诊断率[7,8]。中枢神经系统受累则预后较差，从症状发作到死亡的平均时间约为6个月，经治疗时为14个月[9]。大多数治疗方案与DLBCL相似，中枢神经系统受累时加用甲氨蝶呤[10]。少数患者接受自体造血干细胞移植并获得缓解[10]。尽管进行了治疗，但残疾可能是永久的并且经常复发[10]。因此，应对肿瘤学和神经系统表现进行密切随访[9,10]。

当最初的检查无法诊断、不符合特发性横断性脊髓炎标准且经验治疗不能持续改善时，想到特殊的脊髓病尤为重要。IVL是一种罕见的脊髓病，但对于老年患者出现进展性病变累及圆锥时需考虑。

参考文献：

[1]KitleyJL,LeiteMI,GeorgeJS,PalaceJA.Thedifferentialdiagnosisoflongitudinallyextensivetransversemyelitis.MultScler;18:–.

[2]ZalewskiNL,RabinsteinAA,BrinjikjiW,etal.Uniquegadoliniumenhancementpatterninspinalduralarteriovenousfistulas.JAMANeurol;75:–.

[3]SechiE,MorrisPP,McKeonA,etal.GlialfibrillaryacidicproteinIgGrelatedmyelitis:characterisationand

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