癌痛即癌症相关疼痛，是指肿瘤直接引起的疼痛或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。

统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。

　　　　　　

癌症疼痛的病因

癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素包括：

化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛、术后疼痛。

特定类型癌症患者的疼痛率高：如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。

癌症患者的疼痛原因

1、急性程序性疼痛

辅助治疗：诊断性干预、腰椎穿刺±头疼、经皮肺穿刺活检、内窥镜检查±内脏扩张、骨髓吸引术/活检、采血、注射、皮肤溃疡药物治疗、脊髓造影术和腰椎穿刺、胸腔穿刺术

新辅助治疗：辅助治疗+诊断性和预后性组织活检

晚期：辅助治疗+胸膜固定术、肿瘤栓塞、耻骨弓上导管插入术、肾造口插入术

转移性：晚期+肝脏、肺脏、软组织诊断性活检、伤口护理

2、医源性疼痛

辅助治疗：手术、化疗、激素治疗、靶向治疗、胸腔穿刺术、放射治疗、类固醇引起的疼痛：皮肤损伤、周围神经病变、粘膜炎无菌头股坏死、感染

新辅助治疗：辅助治疗但无手术相关疼痛

晚期：辅助治疗+冷冻手术、聚焦超声、动脉化疗栓塞、脊髓和硬膜外注射、阿片类药物痛觉过敏

转移性：新辅助治疗

3、共患病相关疼痛

辅助治疗：糖尿病神经病变、心血管、肺血管舒缩性头痛、纤维肌痛、急性血栓形成疼痛、抗肿瘤治疗可能会加重共患病/癌症相关疼痛、带状疱疹后遗神经痛

新辅助治疗：辅助治疗

晚期：辅助治疗

转移性：辅助治疗

4、癌症幸存者的疼痛

辅助治疗：随访程序、治疗后神经疼、持续性术后疼痛、持续性抗肿瘤药物相关疼痛、持续性放射治疗相关疼痛

新辅助治疗：辅助治疗

晚期：辅助治疗

转移性：辅助治疗+医源性和疾病原因的疼痛

　　　　　　

癌症疼痛的三级控制

1.轻度疼痛

止痛药物：非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚/扑热息痛）或非甾体抗炎药。

尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。非甾体抗炎药与WHO疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。

如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂药物，需要进行定期的监测和给药方案调整，因可发生胃肠道出血、血小板功能障碍和肾功能衰竭等严重毒性反应。

2.轻度-中度疼痛

联合给药方案：对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。

对大多数患者WTO梯度第二步治疗的药效一般仅能持续30～40天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是「天花板效应」，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。

因此，大量医务工作者建议废除WTO梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。

3.中度-重度疼痛

止痛药物：强阿片类药物。

自年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是WTO基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。

吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。目前证据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。

　　　　　　

爆发性疼痛（BTP）

爆发性疼痛尚无公认的定义、分类和评估手段，发病率波动范围大19%～95%。

可用药物：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡（IRMS），鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药物。

速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状（例如运动疼痛、吞咽疼痛），服药需先于疼痛的发生至少20分钟。

相比口服吗啡，静脉注射阿片类药物、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状。

　　　　　　

癌症相关骨痛

骨痛治疗除了常规的止痛治疗外，还可以采取将止痛药物与放射治疗、放射性同位素和靶向治疗联合。

1.放射治疗

放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症（MSCC）相关的疼痛领域有特殊的功效，可缓解60%～80%患者的疼痛症状。

美国放射肿瘤学协会（ASTRO）对骨转移相关疼痛治疗，根据疼痛级别给出了不同的方案，包括10×3Gy、6×4Gy、5×4Gy和8-Gy单剂量。立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择，它一般采用单剂量（10～16Gy）或低分割（3×9或5×6-8Gy），避免过度照射肿瘤周围的正常组织，例如椎骨或脊髓。

2.靶向治疗

（1）二膦酸盐：癌症患者高血钙症和骨相关事件（SREs）治疗的标准药物之一。它不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案。可有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。

（2）狄诺塞麦：预防癌症患者的骨相关事件。可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现。

　　　　　　

神经性疼痛（neuropathicpain）

神经性疼痛在癌症患者中较为常见且难以治疗，一般由肿瘤浸润和副癌或治疗诱导性多神经病造成，可以借助阿片类药物单独±辅助药物进行治疗。三环类抗抑郁药和抗痉挛的药物可以有效治疗神经性疼痛。

对伴有神经性疼痛的癌症患者来说，非阿片类药物和阿片类止痛药可以与三环类抗抑郁药或抗惊厥药物联合使用。

在治疗过程中需要定期监测药物的的疗效和耐受性。在神经压迫情况下，患者应考虑使用类固醇。成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神经性疼痛。

顽固性疼痛的侵入性控制

约10%伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。

介入技术（神经阻滞和鞘内给药）可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛。

1.鞘内药物输送：通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药。脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量。

2.周围神经阻滞：适用于周围神经疼痛、病理性骨折或血管闭塞等并发症造成的疼痛，经常与止痛药联合用来缓解是术后疼痛。靶向周围神经的神经崩解剂会升高神经炎的发病率。

3.神经崩解阻滞：仅适用于那些预期寿命短的患者，因为阻滞时间一般持续3～6月。一般作为辅助治疗药物以降低口服或肠外止痛剂的用药剂量。上级下腹神经丛阻滞、奇神经节阻滞分别用来缓解骨盆疼痛或会阴部疼痛。腹腔神经丛阻滞术主要用治疗胰腺癌造成的内脏疼痛。

4.腹腔神经丛神经松解术：主要用于因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛。

　　　　　　

常用药物介绍

1、泰勒宁：氨酚羟考酮片

含盐酸羟考酮5mg和对乙酰氨基酚mg。成人常规剂量为每6小时服用1片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量。对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药。

2、西乐葆：塞来昔布胶囊

规格：0.2g用于缓解骨关节炎的症状和体征。用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征。用于治疗成人急性疼痛。用于缓解强直性脊柱炎的症状和体征。

3、杜冷丁（哌替啶）

是人工合成镇痛药，为常用镇痛药之一。皮下或肌内注射后，10分钟即可产生镇痛、镇静作用，但作用持续时间比吗啡短，仅2~4小时。

4、盐酸吗啡片即释片

口服为最佳给药途径,其优点为易吸收、起效快、方便无创、费用低廉。癌痛病人初始剂量一般为4～6小时服10mg，再根据治痛效果调整剂量大小。吗啡即释片除按常规服用外，在使用缓释或长效剂型止痛药期间，一旦出现癌性暴发痛时，立即口服一定剂量的即释吗啡，疼痛可以得到很快缓解。

5、美菲康：盐酸吗啡缓释片

盐酸吗啡缓释片口服后由胃肠道粘膜吸收，与普通片剂相比，口服缓释片血药浓度达峰时间较长，一般为服后2～3小时，峰浓度也稍低，消除半衰期为3.5～5小时。

6、美施康定：硫酸吗啡缓释片

成人每隔12小时按时服用一次,用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量,个体间可存在较大差异。最初应用本品者,宜从每12小时服用10mg(10mg规格1片)或20mg(10mg规格2片)开始,根据镇痛效果调整剂量,以及随时增加剂量,达到缓解疼痛的目的

7、奥施康定：盐酸羟考酮缓释片

每12小时服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解，对所有患者而言，恰当的给药剂量是能12小时控制疼痛，且患者能很好的耐受。除难以控制的不良反应影响外，应滴定给药至患者疼痛缓解。

8、多瑞吉：芬太尼透皮贴剂

是一种经皮肤吸收给药的强阿片制剂,也是世界上第一个采用高科技含量技术，通过非消化道途径向体内释放稳定的麻醉性镇痛药。其有效成分系人工合成，镇痛强度是吗啡的80～倍,每次用药后镇痛时间可长达72小时。本品用于顽固性的慢性癌痛，对于不能口服用药者尤为适合。由于药物是经皮肤和皮下组织吸收后直接入血发挥作用，所以不受消化道内因素的影响，也避免了首过效应的发生，同时，不良反应较口服吗啡要相对为轻，使用剂量可按每小时25μg开始计算并认真滴定，即首次从贴敷mg剂型的多瑞吉开始，逐渐增加到最佳的个体化药量。既往使用过口服吗啡制剂的病人，若有需要，可以通过换算后改为贴敷多瑞吉。换算公式为：口服吗啡类制剂的24小时总量(mg)/2=1次贴敷多瑞吉72小时剂量(μg)。如果病人每天口服吗啡的个体化总量为mg,若改为贴敷多瑞吉，可按/2=50(μg/h),即每次贴敷5mg多瑞吉1贴即可，72小时更换1次。需要强调的是：多瑞吉应贴敷在皮肤既清洁干燥又较为平坦的部位(如前胸、后背、大腿内侧等),而不是哪痛贴哪，疼痛得到控制后不要随意将贴剂揭下，而要持续到72小时再更换。体温增高会影响芬太尼的吸收速度，因此贴敷过程中不要加热或加压，发热病人要慎用，对于有脑水肿颅压增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及肾功能不全、过度消瘦衰弱或老年病人，要减量使用或不用。

吗啡类药物的副作用：

吗啡阿片类药物最常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、过度镇静(嗜睡)、皮肤瘙痒、尿潴留，梦幻，发晕，耳鸣等等。每个病人对不良反应的个体差异也很大，大部分反应在治疗1、2周，或者长一点的一月可以变得逐渐耐受(如恶心、呕吐)消失，但便秘大部分人可能在整个治痛期间始终得不到缓解。因此,对那些常见的不可避免的不良反应,应采取服用辅助类药物等办法给予积极的预防性治疗,以减轻病人的痛苦,避免由于害怕不良反应的发生而影响使用阿片类药物的信心。便秘问题大家都有很多办法，但严重时可以穿插直接用开塞露，再严重可以穿插用盐水里视情况加入1到6只左右开塞露，盐水最好密封好放热水盆里加热灌肠，这样不至于过于冰冷。灌肠器可以用一次性的，在家里可以操作很简单。

注意：对呼吸困难与呼吸抑制的鉴别，强阿片类药物开始使用的最初几天,病人可能出现过度镇静，即发生嗜睡现象。如无其它不良反应，应鼓励坚持用药或适当调整用药剂量，而无须停用药物。要紧的是不能正确判断呼吸抑制，常是不能足量用药的障碍之一。在一般情况下，只要不是强阿片类药物使用过量，癌痛病人很少发生呼吸抑制。一旦发生，及时用上呼吸兴奋剂(纳洛酮)也可以得到妥善解决。关键是临床上有时对呼吸抑制与呼吸困难的认识不清，造成治疗上的错误。晚期病人常因严重的营养不良或低蛋白血症发生水肿，也可因癌性胸、腹水的大量出现或其他原因引发严重的呼吸困难，尤其是呼吸系统肿瘤所造成的呼吸困难更为多见，这样的病人服用强阿片类药物治痛时，不要将其误认为是出现了呼吸抑制。因为引发呼吸困难和呼吸抑制的原因根本不同，其症状也有着本质的区别，表现更是各异。呼吸困难的最明显表现是呼吸急促、费力、次数增加。而呼吸抑制则是呼吸加深、变慢、次数减少。所有阿片类药物使用过量或积蓄，都可能抑制脑干的呼吸中枢，尤其是抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应，这才是造成呼吸抑制的真正原因，所以要逐步用量加量，不要一下子吃大量，逐步加量吃没上限的大量可以，和一下子吃很多过量有本质区别的。

所以不要因为一些几率很小的副作用放弃用药和用药不足，一般没事，但极个别个体问题就要自己用药注意观察及时处理，就如极个别人青霉素头孢过敏一样，但不影响绝大部分人用这些有效并安全无事的药。

吗啡类针对癌痛病人是没有上限用量限制，也不会成瘾，和吸毒那种心态是有着本质区别的，所以不要担心这两个问题让病人受罪也打击抗病毅力，原则是先别受罪同时再解决治疗问题，止疼药会随着病情控制程度逐步减量到完全不吃。

　　　　　　

辅助类药

辅助类药物主要是指用于增强镇痛效果，治疗各种难治性疼痛,或针对一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所使用的药物。

1、抗抑郁药对于许多得知自己身患绝症后而精神抑郁的病人，应适时、适度地服用抗抑郁药(如三环类药物阿米替林、多虑平等)，必要时还可联合使用异丙嗪、卡马西平等，有增强镇痛作用和减轻精神抑郁的作用。同时做好心理辅导和精神舒缓工作,对于改善病情至关重要。

2、神经安定药多数癌痛病人伴有精神紧张、焦虑和失眠等精神性症状，可服用安定、氯丙嗪等神经安定药加以缓解。

3、抗惊厥药对于少数顽固性、难治性癌痛，尤其是伴有神经病理性疼痛的病人，在进行药物镇痛的同时，加服诸如卡马西平、加巴平等抗惊厥药及皮质激素类药物，常可增强止痛效果。4、胃肠道动力药由于口服止痛药物而引起恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生率相当高,对其进行预防治疗应与止痛同等重要。常规服用胃复安、维生素B6、吗叮啉等,都可不同程度地减轻恶心、呕吐的发生。也可用口含生姜片、话梅等“土办法”缓解恶心、口干、口苦等不适。对便秘病人则要鼓励其多进食富有高纤维素的食物、水果的同时，还应嘱其多喝汤水，并口服果导、麻仁丸、蜂蜜、香油类导泻润肠类药品,必要时也可用开塞露或进行灌肠。5、利尿药常用于尿少、浮肿或有胸、腹水的晚期病人，用药过程中不要忽视患者体内的水电解质平衡的问题。对于由血液或淋巴液回流障碍所造成的肢体水肿(多为无指压痕性的“白肿”)，不妨试用仙人掌片、芦荟泥或生马铃薯片局部外敷的民间验方加以处置，常会使肿胀消除或部分消除

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