腰椎退变引起的临床症状的出现，与多种因素有关。但作为一般规律，从病理解剖和病理生理的角度上看，可将其分为三个阶段：

病理阶段1椎间盘变性阶段

椎间盘的变性从20岁开始。纤维环的变性造成的椎节不稳是引起与加速髓核退变的主要因素。

由于椎间盘本身抗压力与抗牵拉力性能降低，使椎间盘发生解剖位置的改变。与此同时该节周围的各主要韧带（前、后纵韧带）也随之出现退行性改变，以致整个椎体间关节处于松动状态。

椎间隙内压升高和分布不均匀，髓核的移动，突破后纵韧带的薄弱处，向后形成髓核突出或脱出。若髓核穿过后纵韧带则称为髓核脱出，后突的髓核既可压迫脊髓，也可压迫或刺激神经根。

2骨刺形成阶段

骨刺的发生，是源于韧带--椎间盘间隙血肿的机化、骨化和钙化。在骨赘的机化期，通过有效的治疗尚可逆转，一旦骨刺形成，虽然某些药物可以制止其进一步发展，但很难使其消退。骨刺的硬度不仅与骨刺生长的时间有关，更重要的是与其钙化的程度有关，有的可以坚如象牙。

骨刺的发生部位，腰椎的骨刺常发生在椎体的前方及侧方，较少向后方延伸。这与腰椎生理曲度的生物力学机制以及后纵韧带与椎体间缺乏强力的附着有关。

从生物力学的角度上看，骨赘的形成和小关节及黄韧带的肥大增生一样。是由于椎间盘退变，椎间盘弹性改变，内压升高，椎节间失稳和应力重新分布所导致的腰椎生物力学的代偿与重建平衡，使患节得到相对的稳定。因而对局部的反应性和创伤性炎症也起到相应的消退作用。

3继发性改变

单纯的退变不一定引起症状。椎间盘的变性及骨刺形成，能否引起症状，这要看两者对周围组织所引起的相应改变。

1、脊神经根的病理改变主要来自椎体侧后缘的骨刺，关节不稳及椎间盘侧缘突出也可对脊神经根造成刺激和压迫。早期根部可出现水肿及渗出等反应性炎症，继续压迫可引起蛛网膜粘连，椎体活动时，由于牵拉而引起或加重对神经根的刺激。蛛网膜炎症的发展，根部可出现纤维化并造成神经根处的缺血性改变，而缺血又进一步使病情加重，此种恶性循环使神经根出现明显退变。

2、对脊髓的压迫可来自许多方面，既可来自突出的椎间盘、突向椎管的骨赘，又可来自黄韧带肥厚。脊髓的病理变化取决于压力的强度和持续的时间。急性压迫可造成血流障碍，组织充血、水肿，久压后血管痉挛、纤维变、管壁增厚甚至血栓形成。来自侧前方和中央旁的压迫，主要压迫脊髓前方的前角和前索，并出现一侧或两侧的椎体束症状。而来自后方或侧后方的压迫，则主要表现以感觉障碍为主的症状。

3、椎间盘的退变和骨赘的形成对周围组织所引起的相应变化。腰椎间盘突出，尤其椎体的变位，造成椎体关节失稳和关节突骨关节炎，从而造成退行性椎体滑脱。位于椎管后方的黄韧带的增生肥厚对脊神经根或脊髓的压迫。由于椎节失稳、骨刺形成、小关节增生以及黄轫带肥厚等均可直接引起椎管矢状径减少及椎管内的有效间隙消失，从而构成继发性椎管狭窄。

治疗1保守治疗

非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。

（1）绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

（2）牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。

（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

（4）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。

2介入治疗

1、胶原酶化学溶解术

是在CT现代影像设备的监测和引导下，将国家一类新药注射用胶原酶准确注射到椎间盘突出部位，利用胶原酶对突出物内胶原蛋白分子的特异溶解作用，将突出物溶解，解除其对神经的压迫，达到根治目的。

2、射频消融术

在CT机准确定位下，将直径约为0.7毫米的射频穿刺针穿刺到病变的主要间盘髓核上，通过射频高频电流，使工作尖端生热，热凝毁损靶点区域组织。射频热凝靶点治疗是直接把突出致病部分的髓核变性、凝固、收缩、减小体积、解除神经压迫，同时温热效应对损坏的纤维坏、神经根水肿、椎管内炎症反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即减轻和消失。

3、臭氧融核术

臭氧融核术是在CT可视导向下依据手术需要消融的不同组织将不同浓度的高科技的医用臭氧直接介入到病变的椎间盘处，使髓核氧化、固化、体积缩小，消除其对神经根、硬膜囊的压迫和炎性刺激，从而彻底解除疼痛麻木等临床症状，达到治愈的目的。

3微创治疗

一、椎间孔镜技术

椎间孔镜是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方通过椎间孔，进到椎间盘突出的部位，在内镜直视下可以清楚的看到突出的椎间盘、神经根、硬膜囊。然后使用各类抓钳摘除突出的椎间盘、射频电极修复破损纤维环。从而彻底解除对神经根的压迫。

以下是椎间孔镜微创手术前以及一个月后复查时的核磁。

微创治疗腰椎间盘突出有哪些优势

1、微创伤口小，几乎不出血，手术时间短，术后不留瘢痕，符合美学观点。

2、目的直接手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致。

3、适应症广能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。

4、并发症低创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。

5、安全性高局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险。

6、康复快术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。

7、疗效满意度高术后立即缓解疼痛、麻木等症状，大小便自理，护理简单；远期疗效好。

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门诊：医院本部院区门诊楼二楼C区3诊室

病房：医院本部院区外科楼七楼

张焕峰

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