腰部交感神经阻滞或毁损治疗下肢缺血性疼痛和糖尿病性下肢痛

疼痛定义

年,国际疼痛研究学会（IASP）将神经病理性疼痛定义为：原发于或由原发灶引起的神经系统功能障碍所产生的疼痛，它是由外周或中枢神经系统机能紊乱所致。年，神经病理性疼痛工作组将定义更新为：疼痛是影响躯体感觉神经系统的疾病或损伤所导致的直接后果。

神经病理性疼痛与慢性疼痛区别

神经病理性疼痛与急性疼痛不同，急性疼痛刺激后产生的快速、有效的应答是机体一种重要的适应性机制，它对机体发出“警告”，并产生后续的保护性应答反应，是一种自我保护过程。急性疼痛若无较好的治疗，部分病例会发展为慢性疼痛。

神经病理性疼痛根据疼痛根据来源可分为中枢性和外周性两大类，外周性常见于三叉神经痛；糖尿病性神经病变，带状疱疹后神经痛；复杂性区域疼痛综合症；创伤性神经损伤（包括医源性损伤）；缺血性神经病变；神经压迫（压伤）；多发性神经病变（先天性，代谢性，中毒性，炎症性，感染性，营养性，淀粉样病变或血管炎）；神经丛损伤；神经根压迫；截肢后残肢痛或幻肢痛；肿瘤相关的神经病变；瘢痕疼痛。中枢性常见于椎管狭窄引起的压迫性脊髓病变；多发性硬化；缺血后脊髓病变；卒中（梗死或出血）；外伤后脊髓损伤；脊髓空洞症；脊髓病变等。

随着社会老龄化，椎间盘突出导致下肢神经病理性疼痛的发病率较高，而合并糖尿病后其下肢疼痛的发生率将明显升高，临床治疗效果欠佳。研究表明:糖尿病神经痛的形成涉及到周围、脊髓、大脑中枢等各个部位，形成机制复杂。因此，单一镇痛模式很难取得较好的疗效。

下肢缺血性疼痛和糖尿病性下肢痛

许多人感觉下肢怕冷、麻木和针刺感，此时应该警惕下肢缺血性疾病的可能。引起下肢动脉缺血的主要疾病有动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎以及糖尿病合并神经病变及末梢血管病变。早期主要表现为患肢怕冷、麻木和针刺感,足趾尖和趾甲明显增厚、苍白。接着出现行走困难。患者一般行走米以内,就感到患肢麻木胀痛,出现跛行，必须停下休息片刻方可继续行走。疾病进一步发展,在上述症状逐渐加重的基础上出现疼痛。患者行走和休息均疼痛,而且越是夜深人静,疼痛越剧烈。晚期主要表现为足趾、外踝、足跟等末梢部位逐渐出现发黑、坏死,并在坏死的基础上发生感染,形成溃烂。患者彻夜难眠,疼痛难忍。

目前常见治疗手段

总体上看，临床上对神经病理性疼痛的治疗效果不理想。目前，对神经病理性疼痛的治疗主要还是药物治疗，如阿片类镇痛药、ＮＭＤＡ拮抗剂、抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、抗炎药、抗心律失常药。但由于药物的副反应较多，病人依从性不良，效果不佳。即使采用多药联合治疗，减轻了部分副反应，其治疗有效性不佳。部分药物长期服用后可致依赖性，也限制了其治疗范围。非药物治疗在临床逐步开展，其方法主要有神经电刺激、电针、神经阻滞、神经破坏术、物理疗法等。

除了通过药物或手术治疗改善下肢供血外，腰部交感神经阻滞/毁损对于下肢缺血性疼痛和糖尿病性下肢痛具有良好的治疗作用。

腰交感神经节阻滞术

（1）应用解剖

腰交感神经节，位于脊椎椎体前外侧，一般每侧有4个，借节间支连成腰交感神经干，上接胸交感神经干；下行于腰椎椎体前外侧与腰大肌之间，经髂总血管的后方入盆腔与盆交感神经干相连；右侧位于下腔静脉外侧或部分被下腔静脉覆盖；左侧位于腹主动脉外侧；较胸部的交感干更接近正中线。

其分支有

1腰神经，借灰交通支相连，并随腰丛神经分布

2腰内脏神经，穿经腰交感节的节前纤维。

腰1~2椎旁节参加腹主动脉丛，止于肠系膜下神经节，在此转换神经元发出节后纤维，攀肠系膜下动脉而分布。腰3~4椎旁节加入上腹下丛，并在此处的神经节换元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器，并有纤维伴血管分布至下肢。

（2）操作技术

腰交感神经节阻滞操作技术应在影像显示器引导下进行。体表定位：病人取穿刺侧向上侧卧位，确定相应穿刺棘突上缘，正中线旁开6~8cm作局麻皮丘并逐层浸润。用12cm长，7号穿刺针，与皮肤呈60度角，朝脊柱中线方向进针。推进约3~4cm左右，可能针尖触及腰1椎体横突，或推进6~7cm针尖触及椎体外侧缘。通过影像显示器显示穿刺针的位置，再次调整穿刺针的进针方向、深度，直至确认针尖触及到椎体前外侧的交感神经节，不需寻找异感。注射造影剂可见椎体旁显示为线样分布影像，不随腹腔脏器移动。

注射空气阻力消失试验为阳性，回吸无血，无脑脊液，注射局麻药8~10ml，患者即可感觉腹腔内有发热感觉。注射药液后采取患侧向上侧卧位，以便使药液浸到腰交感神经节所在的位置。患者如果需要应用该法进行长期治疗，穿刺成功后，放置一根硬膜外导管，即可进行连续腰交感神经阻滞。

（3）适应证

适用于以疼痛为主的疾病包括肾绞痛、交感性神经疼痛（SMP）如灼性神经痛、幻肢痛等。用于治疗血管痉挛性疾病如雷诺氏病（Raynaud’sdisease）；血栓闭塞性脉管炎（Buerger’s）、糖尿病末梢神经痛、缺血性坏死、下肢溃疡、冻伤后疼痛等症。此外亦有用于扩张下肢血管，增加末梢流量，促进末梢静脉回流，改善下肢水肿。注射神经毁损药可治疗恶性或癌性交感神经痛。

（4）并发症及其防治

误刺入蛛网膜下腔和硬膜外，注药后引起广泛阻滞而导致呼吸循环障碍。反复穿刺损伤神经导致神经痛；亦有损伤大血管或刺破腰椎间盘的机率，术中应格外小心。尽管治疗中注射药物到位，疗效明显，还应注意可能出现的血压下降。

腰交感神经治疗益处

一、腰部交感神经阻滞/毁损后，下肢缺血性疼痛多数会明显缓解，而且下肢供血也将进一步改善。其优点是创伤小，安全有效，对于一次注射后复发的患者，再次注射仍然有效。腰交感神经干由3～5对腰交感神经节组成，其中L2神经节起重要作用。腰交感神经分布并支配结肠以下的消化道及盆腔脏器、下肢、腰及骶椎血管的感觉和运动。因此，腰交感神经节阻滞可使其所支配的区域的全部血管保持扩张，改善组织血流灌注，减轻因血管性痉挛或缺血导致的疼痛，对调节下肢活动和血流起重要作用。

二、交感神经节阻滞用于治疗糖尿病神经痛具有较好的临床效果采用腰骶交感神经阻滞治疗糖尿病神经痛患者，可以明显缓解疼痛。由于交感神经节阻滞可明显扩张外周血管、改善外周神经功能及形态，同时具有减少神经病理性疼痛及神经背根神经节异位放电的潜在作用。因此，对于糖尿病神经痛患者，交感神经节阻滞联合药物镇痛将有较好的治疗效果。

小提示……

糖尿病神经痛同时属于神经源性疼痛和缺血性疼痛两大范畴，微循环病变、神经外膜血流量下降及外周神经局部营养代谢障碍是疼痛发生的重要机制。高血糖不仅损伤外周神经和血管内壁，而且还会直接影响到脊髓、大脑中枢神经元的突触传递和递质释放，导致神经元兴奋性增高，中枢痛觉敏化，加剧疼痛。

腰部交感神经阻滞/毁损还可以治疗下列疾病：诺氏症／病、带状疱疹及带状疱疹后遗痛、下肢缺血治疗后再灌注引发的疼痛；肾绞痛；复杂性区域性疼痛综合征；难治性泌尿生殖性疼痛；残肢痛；幻肢痛；冻伤;多汗症；红斑性肢痛症；手足发绀；战壕足等。

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