刘良乐戴鸣海汤呈宣刘敏王俊诚

随着我国社会经济的发展，高处坠落、交通事故等外伤日益增多，脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）的发生率也逐年增高。研究资料均表明，神经源性膀胱是此类患者的主要并发症之一，而且是晚期死亡的首要原因。因此，早期正确地处理SCI后排尿障碍，可以积极改善膀胱功能，最大限度地避免尿路感染、尿液返流、肾衰竭等并发症的发生，从而提高SCI患者的生存质量。目前，国内外治疗此类排尿功能障碍的方法有间歇性导尿法、膀胱功能训练法、药物治疗法、手术治疗、针灸治疗等。由于损伤的病理机制较复杂，治疗脊髓损伤后排尿障碍的效果仍然欠佳。电刺激治疗SCI后排尿障碍是近年来国内外研究的一个热门课题，该疗法在药物治疗与手术治疗之间提供了一种新的选择，为目前治疗下尿路功能障碍较有前景的方法之一。本文就此对脊髓损伤后神经源性膀胱的特点、电刺激的临床应用、实验研究进行分析总结，以探寻最佳的电刺激手段。

1脊髓损伤后神经源性膀胱的特点

脊髓是控制膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是排尿冲动上下传导的共同通路。虽然同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者存在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定的差异，但不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，与脊髓损伤水平基本对应。通过对脊髓损伤程度或水平的分析，一定程度有助于我们对电刺激治疗效果的评估。根据脊髓损伤后逼尿肌及尿道内、外括约肌功能障碍情况，Panicker等将神经源性膀胱分为神经源性尿失禁和神经源性尿潴留，神经源性尿失禁主要源于膀胱逼尿肌反射亢进、膀胱顺应性下降、尿道括约肌功能不全，表现为膀胱内压增高、膀胱容量降低；神经源性尿潴留主要源于膀胱逼尿肌无反射或无张力、膀胱顺应性过高、尿道括约肌功能亢进，表现为残余尿量过多，膀胱逼尿肌增厚。上述两种情况，发病机制不同，临床表现亦不同，均会严重影响患者的生存质量。

目前国际公认脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗目的和原则是：

①停止导尿，使膀胱能够有规律地排尿及减少排尿次数；

②保护肾脏功能：膀胱必须有足够大的容积，并且能够低压储尿，在无高压及流出道无梗阻条件下能够完全排空膀胱，这是维系患者生命最重要的问题；

③尿失禁的处理或重建控尿能力：这可以改善患者的生存质量。

因此，探寻针对神经源性膀胱功能障碍的发病机制，实施不同的电刺激干预手段，使逼尿肌—括约肌的兴奋与抑制机能达到平衡，从而解决排尿与储尿功能，是治疗脊髓损伤后排尿障碍的关键。

2电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床应用近几十年来，利用电刺激膀胱、阴部神经、胫后神经、骶神经根或脊髓等人体不同的部位，以恢复膀胱功能，都不同程度取得一定的疗效。由于脊髓损伤的复杂性，每一种方法选择适用于不同的个体。

2.1骶神经根电刺激

利用手术埋入电极，使一种短脉冲刺激电流连续施加于特定的骶神经根（S3或S4），并通过骶反射弧作用于逼尿肌、括约肌及盆底肌，以调节逼尿肌和尿道括约肌的收缩及舒张，诱导膀胱储尿或排空。为了扩大膀胱的容量和减轻括约肌的不协调收缩，该技术配合进行骶神经后根切断（SDAF）和阴部神经分支切断（SARS）效果更好。年，美国FDA批准了该技术品牌（VOCARE）的上市，被认为是目前电刺激治疗领域最具应用前景的一种方法。Kutzenberger总结了该中心例接受SDAF-SARS治疗的患者，其中83%的患者重新获得了控尿的功能，尿路感染从术前平均6.3例/年下降到术后的1.2例/年，早期的并发症主要是脑脊液漏（6例）和植入部位感染（5例），后期的并发症主要是机械装置（接收器、线路）障碍，其中44例患者接受了修复手术。Krasmik等则总结了该中心例接受SDAF-SARS治疗的患者，随访时间（14.8±5.3）年，患者逼尿肌压力、膀胱顺应性、膀胱容量等显著增加，尿失禁显著减少，末次随访仍有例（78.1%）患者在使用该刺激器，线路或接收器缺陷是最常见的并发症事件（38例）。

2.2阴部神经电刺激

阴部神经起源于S2—S4，支配生殖器、尿道、直肠和盆底的感觉和运动神经分支。当膀胱容积降低时，电刺激使阴部神经传入支（腹下神经）产生神经冲动，抑制膀胱逼尿肌过度活动而舒张，而当膀胱容积高时，电刺激使骨盆神经产生神经冲动使膀胱收缩。进一步实验提示，低频电刺激阴部神经能导致膀胱抑制并使尿道括约肌兴奋收缩从而抑制排尿，而中频电刺激阴部神经则引起类似排尿反射的反应，即膀胱肌肉兴奋不伴有尿道括约肌的激活。该刺激技术主要包括盆底肌电刺激与阴茎背神经电刺激等。盆底肌电刺激采用的途径多是经阴道或肛门插入电极，以低频间歇式电流刺激盆底肌肉群，从而兴奋脊髓神经并形成操作性条件反射，最终达到改善机体膀胱功能状态的目的，是一种无创的治疗方法。

国内外已广泛用于盆底肌无力的老年患者、产后妇女等真性压力性尿失禁患者，并逐步应用于治疗脊髓损伤后膀胱功能障碍。Radziszewski等采用电刺激治疗28例脊髓损伤后排尿功能障碍的患者，治疗频率50Hz，脉宽ms，通电/断电比为ms∶ms，每周5次，总共30次，随访2年显示各项尿动力指标均不同程度改善；刘良乐等通过对40例脊髓损伤术后膀胱功能障碍的患者采用盆底肌电刺激治疗，频率10—40Hz，脉宽—μs，通电/断电比5s∶10s，治疗强度以患者最大耐受力为度，30min/次，1次/天，每周治疗6d，连续治疗4周，结果显示，盆底肌电刺激组拔尿管成功率约为87.5%，显著优于单纯采用留置导尿术组42.8%（18/42）。然而，Amaro等在进行双盲、随机的对照研究中发现对照组和电刺激组在患者的满意率、60min尿垫测试以及尿动力学检查的差异并没有显著性意义，因而对阴道内电刺激治疗作为一种单一的治疗手段提出了疑问。Moore等通过随机、双盲研究显示，采用电刺激治疗与安慰剂无显著差异，因此认为，该治疗方法的有效性尚需进一步观察。在阴部神经的表面分支中，阴茎背神经是最接近于皮肤的分支，因此，将电极置于此有助于抑制膀胱逼尿肌的过度兴奋。Hansen等报道了使用阴茎背神经电刺激治疗16例逼尿肌反射亢进患者，参数为每秒20个脉冲，脉冲宽度为s，其中13例患者的膀胱容量增加了约53%，同时伴随储尿期逼尿肌压力的下降，在充盈期内逼尿肌的压力最大没有超过55cmH2O，从而有效地保护了肾功能。Spinelli等[18]对15例脊髓损伤后神经源性膀胱进行阴部神经电调节治疗，平均尿失禁次数由每天（7.0±3.3）次减少到（2.6±3.3）次，最大膀胱容量从（.3±49.9）ml增加到（.4±.7）ml，最大逼尿肌压力从（66.0±24.3）cmH2O降低到（36.8±35.9）cmH2O。

2.3膀胱（内）电刺激

用电刺激直接刺激膀胱主要用于膀胱感觉功能障碍和膀胱收缩功能的不足的不完全性脊髓损伤儿童患者。Gladh等报道对44例逼尿肌收缩无力患儿进行经膀胱内电刺激，频率为20—25Hz，单极脉冲0.2—0.7ms，治疗强度12—64mA，20min/次，2次/天后，发现其中有63.6%的患者恢复了长期的排尿功能，15例需长期使用清洁间断导尿的患儿中有11例因症状好转而停止使用导尿治疗，尿路感染和尿失禁次数明显降低。而Huber等报道了16例长期膀胱容量过大的患者，其中6例膀胱逼尿肌收缩乏力（＜30cmH2O）（1组），10例患者无收缩力（2组），在经过25个疗程的膀胱内电刺激治疗后，2组患者的逼尿肌收缩力明显提高，膀胱残余尿量明显下降。国内吴娟等[21]亦研究显示，经膀胱内电刺激联合经皮电刺激，频率为15Hz，单极脉冲0.2—0.7ms，治疗强度小于20mA，60min/次，1次/天，5d/w，1个月为1疗程，发现可以显著改善部分脊髓损伤后患者的膀胱感觉功能。然而，由于这项技术确切的作用机制尚未明了，需要治疗周期比较长，对个人和材料要求比较高，且尚未有标准的治疗方案（电刺激参数），迄今该项治疗技术并未被广泛采用，临床报道少。

2.4胫后神经电刺激

胫后神经包含L4—S2成分的混合神经，同支配膀胱和盆底的神经起自相同的脊髓节段，因此，可以通过电刺激该部位改善膀胱的功能。该方法已于0年被FDA批准用于临床。vanBalkenMR等[22]进行一项前瞻性多中心胫后神经刺激治疗的临床研究，37例膀胱过度活动症患者采用胫后神经电刺激治疗，频率为20Hz，脉冲0.2ms，最大治疗强度10mA，30min/次，12周为1疗程，结果显示60%的患者漏尿、尿垫使用、尿频及夜尿均有明显降低，平均每次尿量及最小尿量均有明显增加。国内陈国庆等对23例脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动的患者行胫后神经电刺治疗，频率为5Hz，脉冲0.2ms，治疗强度以患者最大耐受力为度，30分钟/次，每周2次，4周为一疗程，随访显示患者每次导尿量由（.7±14.7）ml增加至（.5±15.2）ml，每天漏尿量由（.4±61.5）ml降低到（.3±45.4）ml，膀胱状态PPBC-S评分由（5.2±0.1）分改善到（4.6±0.1）分，因此认为，经表面电极电刺激胫神经能够抑制脊髓损伤患者神经源性逼尿肌过度活动。然而，该项技术的不足之处包括需经皮插入电极片，需要对门诊患者定期随访，而且长期的治疗效果有待进一步观察，但对于某些下尿路功能障碍患者胫后神经刺激治疗仍不失为是一种微创的治疗选择。

2.5脊髓电刺激从解剖学上来看

支配膀胱逼尿肌的副交感神经节前纤维位于脊髓侧束，而尿道外括约肌的神经核位于S3、S4腹侧角。通过选择性刺激脊髓的逼尿肌中枢，控制逼尿肌兴奋收缩，可以改善患者排尿功能。因电流在脊髓中易于向上下扩散，可使作用范围弥散，而在实际应用时，可能会出现尿道外括约肌同时收缩，使疗效下降，同时植入电极有感染或进一步损伤脊髓的风险，因而难以有效推广。在相关临床文献中也多出于对疼痛的治疗报道[24]，或者单纯的实验研究。例如，Pikov等报道了对22只成年猫进行脊髓内电刺激的结果显示，当在S1水平刺激背侧的脊髓灰质联合时，可以产生强烈的逼尿肌收缩和尿道外括约肌舒张效应，使其中的11例产生排尿反射，在脊髓横断后，脊髓电刺激仍然能够产生与横断前相似的膀胱排空效果，因而推测在完全性骶上脊髓损伤后，低位排尿反射弧起到了重要的作用。

3电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的部分实验研究

有关电刺激治疗神经源性膀胱的实验研究较多，而专门针对采用电刺激治疗脊髓损伤后膀胱功能的机制研究则相对罕见。例如，Teague等认为电刺激可以增强盆底肌力从而降低逼尿肌兴奋性，提高尿道关闭压，其中阴部电刺激是最有效的方法，而经阴道或直肠是较为有效的方法。闫鹏等采用不同频率电刺激脊髓损伤兔肛周皮肤，显示低于10Hz的频率电刺激会显著抑制膀胱逼尿肌过度活动；刺激频率在20—50Hz时，会引起膀胱收缩。最佳刺激（6Hz）能显著增加膀胱容积（30±10）%，表明电刺激阴部神经分支可以有效控制神经源性膀胱压力。陈国庆等同样采用不同频率电刺激比格犬骶上脊髓损伤后阴部神经，显示阴部神经低频电刺激（5Hz）能够抑制逼尿肌过度活动，提高膀胱容量和顺应性；而阴部神经中频电刺激（20Hz）可以诱发膀胱收缩，提高排尿效率。王佐超等用高频阻滞方法电刺激犬脊髓横断后骶神经根（脉宽0.7ms，频率25Hz），结果显示高频阻滞方法刺激骶神经可选择性激活膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高而抑制尿道括约肌同时收缩。李龙坤等采用电流刺激正常羊盆底肌，电流为5—15mA，20—30Hz，2/4s间隔的方波，每天刺激2次，每次15min，连续8周，观察到经过刺激后的羊膀胱顺应性增高，逼尿肌压降低，膀胱容量、功能性尿道长度增加，认为盆底肌电刺激治疗对于储尿期下尿路功能异常有明显治疗作用。上述研究均证实了阴部神经在电刺激治疗中的重要作用。

4结论与展望

神经电调节/刺激正在改变着脊柱外科学与神经泌尿学，尤其是脊髓损伤所带来的排尿功能障碍、性功能障碍和肠道功能障碍等一些功能性疾病，将不再单纯依赖于药物或破坏性重建手术。但是，每种电刺激技术都有其适用范围与特点。临床常用的阴部神经电刺激（盆底肌电刺激、阴茎背神经电刺激）以及胫后神经电刺激，具有安全无创、操作简单的特点，但其疗效尚难以完全肯定，绝大多数文献研究均为临床应用，对于其机制解释仍停留于“推测”阶段，各种解释不尽相同，使得该治疗方法的推广受到一定限制。骶神经根电刺激联合骶神经后根切断术是较早应用于完全性脊髓损伤患者的一种治疗方法，具有疗效肯定、复发率低的优点，然而，由于该技术需要手术切开植入、骶神经后根切断等，对个人和材料要求比较高，患者接受程度低，随着无创技术的开展，限制了该技术的进一步推广。脊髓或膀胱内刺激技术要求高，并发症多，只能作为治疗神经源性膀胱的一种补充方法。另外，在临床实际工作中，还应根据个体不同年龄（中老年人、青少年、儿童或幼儿）、病例特点（有无脊柱或尿道畸形，前列腺增生，精神状态）、病理生理类型（急迫性、压力型、混合型）、脊髓损伤特点（损伤平面、严重性、恢复速度），以及施术者的经验与工作单位条件（尿动力学检测设备、生物反馈治疗仪等），对各种电刺激技术进行合理组合选择。根据以往的临床研究，选用合理的治疗参数（频率为5—15Hz，脉冲0.2ms，治疗强度小于20mA，并以患者最大耐受力为宜）。

无论是功能性电刺激、电极植入还是电场的诱导都不是上下神经元的电生理恢复和传导束的功能性重建，故还不能做到损伤部位的功能性替代。令人欣慰的是，我们已经尝试通过电刺激调节神经、用微创方法来治疗这些功能失调，并取得一定疗效。随着脊髓损伤后研究的进一步深入和技术的进步，神经电刺激将在适应证的选择、刺激设备和技术的开发、参数的选择、作用机制的阐明等方面将获得更大的进展，在保守治疗与开放手术之间架起了一座桥梁。

-----摘自中国康复医学杂志

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