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中老年保健杂志

致死性肺栓塞的防治

撰文翟振国

编辑保健君

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静脉血栓栓塞症的名字可能对您来说还比较陌生，但您一定看到过很多这样的报道，久坐不动如打麻将、打游戏等，特别是乘坐长途飞机时在狭窄空间内不便活动的人，可能会发生猝死。这其实就是静脉血栓栓塞症的一种情况——肺血栓栓塞症(简称肺栓塞)。

静脉血栓栓塞症具有高发病率、高死亡率、高漏诊率的特点，血栓形成时往往没有任何症状，所以常被称为“沉默的杀手”。除了日常生活中久坐不动容易发生肺栓塞等急性事件外，更多的病例会出现在住院患者特别是手术患者中。

两个病例引发的思考

病例一

老年女性患者，因“直肠肿瘤”入院。在全麻下行直肠癌根治术，术后予抗炎补液支持治疗。术后10天左右，患者胸闷烦躁，如厕后晕倒。检查后考虑肺栓塞，予肾上腺素抢救。患者于当日下午抢救无效死亡，死因是“肺栓塞”。在这个病例中，患者存在多个深静脉血栓形成的危险因素，但术前没有评估，也没有予以任何预防血栓形成的措施。

病例二

老年男性患者，因“腹股沟疝嵌顿”入院。因为患者既往存在心脏换瓣手术史和房颤病史，长期服用抗凝药华法林，属于极高手术风险手术。当时考虑手术中影响凝血，患者停用华法林7天后进行手术。手术顺利，术后第2天开始恢复服用华法林。但术后5天，患者突发意识不清，四肢抽搐。头颅CT结果示：右侧小脑半球、左丘脑多发脑梗死；胸部CT提示左心房大块血栓可能。患者经抢救无效于术后第7天死亡。在这个病例中，患者为心脏血栓形成的高危患者，术前停用华法林时，需要考虑使用普通肝素或低分子肝素进行“桥接治疗”，但却没有施行。

这两个病例，引发了我们对院内静脉血栓栓塞症防治关键问题的思考。是否需要对住院患者常规进行静脉血栓栓塞症风险评估和预防？哪些患者需要风险评估，如何进行风险评估？高危患者如何进行预防？在围手术期，如何把握患者血栓风险和出血风险的平衡问题？

血栓风险与出血风险血栓风险

每一位住院患者都存在形成静脉血栓栓塞症的潜在风险，需要对其血栓风险进行评估。

深静脉血栓形成的三大危险因素包括静脉血流滞缓、血液高凝状态和血管内膜损伤。

例如，患者年龄超过40岁、制动、肿瘤压迫淋巴或血管、心肌梗死、心衰、瘫痪、卧床等都会使静脉血液瘀滞；凝血系统激活、产生促凝因子、雌激素应用、血栓形成的家族史、肾病综合征、输血、易栓症等均可以使血液处于高凝状态；创伤、手术、深静脉血栓病史、中心静脉置管、肿瘤放疗或化疗会使血管内皮损伤。

此外，值得注意的是，是否会发生血栓不在于手术是否大型，即使是小型手术也是有风险的。

例如，腹腔镜手术因为需要在气腹状态下实施，而气腹的压力相当于妊娠末期子宫对盆腔血管的压力，阻碍下肢静脉的回流，可诱发深静脉血栓的形成。我们会诊中也经常见到腹腔镜手术后发生肺栓塞的病例，而且肿瘤、高龄等因素会进一步增加血栓形成倾向。

出血风险

同时，对于每一位住院患者应评估潜在出血风险，包括以下几方面。

●患者因素：年龄大于75岁，凝血功能障碍。

●基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(收缩压＞毫米汞柱或舒张压＞毫米汞柱)；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

●合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

●介入操作：4小时前或12小时内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。

住院患者静脉血栓

栓塞症风险评估和预防

的五个细节

细节一：

需要在血栓和出血之间寻找平衡

住院患者基本上涵盖了血栓形成的三大要素，每一位住院患者均具有静脉血栓栓塞症发生的风险，但同时，也因其自身或原发病的情况存在出血风险。在患者住院期间，医生需要不断在血栓和出血之间寻找平衡，选择合适的风险评估模型，制定相应预防路径和策略。

细节二：

实行药物和机械预防，需要与患者及家属沟通

实施静脉血栓栓塞预防措施前，医生一定要与患者及家属进行充分的沟通，共同承担责任，避免发生危险。

细节三：

医院内血栓预防措施的实施、检测与评估

医生应根据患者的不同危险程度选择合适的预防措施。

细节四：

围手术期抗凝治疗的管理策略

如果正在应用华法林等抗凝药物治疗的患者，手术前5天停药，术后12～24小时重新应用；如果拟行牙科手术，建议手术前后继续抗凝治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2～3天停药。

而在停用华法林等抗凝药物期间，是否需要使用普通肝素或低分子肝素进行“桥接治疗”，也要因人而异。

细节五：

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