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年5月23日，《门诊》杂志特别企划——TIPS的未来发展之路，在热切的期盼中正式登场，医院的董方教授就“直接肝内门腔分流术（DIPS）及在肝性脑病肝性脊髓病中的应用”这一话题为我们带来了精彩的演讲。

门静脉高压症概述门静脉高压症由肝前、肝中、肝后等多种疾病因素引起，其中各种原因引起的肝炎肝硬化、门静脉血栓、海绵样变性是门静脉高压症最主要的病因。我国是一个肝炎大国，因此带来了大量的肝炎肝硬化失代偿患者，而肝炎肝硬化失代偿所带来的直接危害就是出现了门静脉高压症，因此产生了顽固性腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝性脊髓病、脾肿大、脾功能亢进等并发症。

目前内科治疗及外壳治疗等方法效果不佳，给患者带来巨大经济负担的同时，患者在漫长的等待中失去生命，给患者及家属带来巨大的经济和社会负担。

DIPS手术的诞生和发展直接肝内门腔分流术（directintrahepaticportocavalshunt，DIPS）是业内以褚建国教授为代表最先提出并应用发展起来的手术，对肝硬化失代偿及肝前、肝后各因素引起的门静脉高压症导致的出血、腹水、脾大脾亢及肝性脑病等并发症均有良好的效果，并能显著提高患者的生存期。目前涌现出了一个DIPS技术快速发展的时代，我院于年外请专家开展TIPS手术，于年独立自主开展DIPS手术。

年我科室证实开展该类手术及相关手术70余例，均表现出良好的效果，无一例出现严重的并发症及死亡患者，并于国内较早经DIPS途径Angiojet肠系膜静脉血栓清除术及肝性脑病、肝性脊髓病的治疗，达到业内领先水平。

DIPS手术的特点和优势

DIPS手术最大特点为手术分流道改为门静脉左支分流并最小程度上影响肝静脉回流：从而分流脾静脉而来的“干净”血以降低肝性脑病的发病率；并且使分流道较传统TIPS手术短、顺、直，大大提高了通畅率。

DIPS手术的优势如下：

（1）直接从肝后段下腔静脉穿刺至门静脉，不经过肝静脉，变TIPS手术为DIPS手术，较传统TIPS手术，不影响肝静脉回流，增加肝静脉压力，而且更容易穿中门静脉左支，使分流较传统TIPS手术更短、更顺、更直，从而不容易闭塞。（2）分流道建立在门静脉左支，相较于传统方法分流道建立在右支，根据“泾渭分明”的原理，左支分流来自脾静脉的“干净”血多于分流来自肠系膜静脉的“脏”血，从而不容易发生肝性脑病。（3）TIPS术后即使引起肝性脑病也大多局限在一、二度肝性脑病，如头晕、头昏、“说胡话”等，鲜有昏迷。在患者经过一段时间建立新的平衡后，症状即可消失，或少数患者可用微创的方法将分流道限流消除症状。

（4）门静脉高压引起的脾功能亢进、血小板减低患者，在行TIPS手术后分流后，脾静脉淤血减轻，血流量分流增加后血小板会部分恢复，但因增大的脾脏不会“回缩”，如果血小板回声不理想可配合功能性脾栓塞，将脾脏的脾窦功能性闭合一部分，就会使血小板恢复至理想状态，从而避免切脾。

TIPS可应用于肝性脑病

肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经、精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。

肝性脑病的发病机制目前尚未完全阐明，但大量信息均表明，氨是肝性脑病的重要介质。目前多数治疗方法都是为了治疗高氨血症，这是大多数肝性脑病的一个特点。对于自发分流引起的肝性脑病，通过TIPS手术方法将门腔分流侧支进行栓塞，使“离肝血流”变为“入肝血流”，在此基础上建立肝内分流道，通过这种方法既降低了门静脉压力，又使其总入肝血流增加，从而改善肝脏血流灌注，降低血氨，达到治疗肝性脑病的目的。

自发性分流性肝性脑病并不是TIPS手术的禁忌症。

病例分享

病例1（男性，65岁）

病史资料：乙肝病史20余年。因头昏、头晕，行走不稳，不能保持直行，医院，保守治疗效果不佳。年6月就诊于我院，诊断为“肝硬化自发性肝性脑病、肝性脊髓病”。入院查肝功能B级；血氨μmol/L，血小板40×/L。CTA：肝硬化、门静脉高压、脾大、附脐静脉开放，食道下段、腹壁下及脾门区静脉曲张。头颅MR：结合病史考虑肝性脑病。肌电图：神经源性损害。

第一次诊疗经过：

术前CTA：门静脉与肠系膜下静脉之间侧支循环分流量大。

第一次手术DSA：直接门静脉造影和侧支造影可见门静脉与腔静脉之间侧支循环分流量大。

第一次手术方案：双导丝技术栓塞附脐静脉。

术后DSA：术后门静脉直接造影可见分流量明显减少。

术后血氨变化：术后第一天血氨72μmol/L，术后第四天血氨58μmol/L恢复正常。

第二次诊疗经过

再入院原因：首次术后3个月复查时自诉15天前重新出现头昏、头晕、行走不稳。再次入院。入院查血氨μmol/L。

术前CTA：示分流道通畅，门静脉侧支开放。

第二次手术DSA：直接门静脉造影、肠系膜下静脉造影和肠系膜上静脉来源侧支造影可见，分流再次出现。

第二次手术方案：TIPS修正及肠腔分流栓塞。

第二次手术后DSA：直接门静脉造影侧支栓塞效果良好。

第二次术后结果：术后第四天血氨60μmol/L恢复正常。术后几次复查，分流道通畅，乙肝血流未再出现。患者临床治愈。

病例2（女性，44岁）

病史资料：乙肝病史。肝硬化失代偿，脾大脾亢，血小板降低。肝性脑病昏迷史，头昏、头晕症状明显。血氨μmol/L。诊断肝性脑病；肝硬化失代偿；门静脉高压症。

术前CTA：巨大附脐静脉开放，远端侧支循环形成。

术前DSA：门静脉分流进入下腔静脉，分支巨大。

手术方案：TIPS手术分流及自发分流支弹簧圈栓塞。

术后DSA：侧支栓塞后DSA示下腔静脉显影明显减轻。

手术结果：肝静脉下腔静脉分流明显减轻。

总　结TIPS手术在全国已经如火如荼地开展起来，随着手术器材及手术方式的改进，TIPS手术在门静脉高压中的应用展现出越来越多的优势，但是手术方法及手术标准不尽相同。直接肝内分流手术（DIPS）作为一种改良TIPS手术，以其更少的并发症、更高的通畅率，在临床应用中展现出更为广阔的前景。

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