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来源：中国医学论坛报

时间：-09-18

作者：天医院常宝成

　　糖尿病与CKD是严重威胁人类健康的两大常见慢性病。对我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明，33.6%的糖尿病患者合并有肾脏并发症，提示我国2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的特殊群体。

　　从疾病的相互影响来看，糖尿病与CKD关系密切。糖尿病是CKD重要的危险因素之一，糖尿病患者发生CKD的风险较非糖尿病人群增加2.6倍[1]。与肾功能正常的糖尿病患者相比，合并CKD的糖尿病患者的死亡风险及心血管死亡风险均大幅上升，预后更差。

　　合理的、个体化的降糖策略对于改善肾功能不全的糖尿病患者的预后至关重要。然而，在临床实践中，由于CKD患者有较高的低血糖风险，血糖管理面临更加严峻的考验。本文将从低血糖安全性角度探讨合并CKD的糖尿病患者的血糖控制策略。

肾功能不全患者的血糖防治策略

　　1.个体化血糖控制目标

　　既往已知，血糖控制不佳会促进糖尿病微血管及大血管病变发生，而严格控制1型糖尿病（T1DM）或T2DM患者的血糖，可推迟或延缓糖尿病肾病的发生与发展。但对于终末期肾脏病的患者，由于低血糖风险升高，过于严格的控糖目标可导致死亡率升高。因此，个体化的血糖控制目标对CKD患者尤为重要。

　　2.CKD患者血糖管理应 　　肾功能不全是低血糖发生的危险因素之一。肾功能减退时，机体对降糖药物的清除能力减弱，损伤肾脏的糖异生作用也减弱，两大因素作用下导致机体的低血糖风险升高。相比高血糖，低血糖对CKD患者的危害更大。低血糖能减少约22%的肾血流，降低19%的肾小球滤过率，从而进一步加重肾脏损伤。

　　美国回顾性研究显示，无论是CKD还是糖尿病均会加大低血糖发生风险，而同时罹患CKD与糖尿病患者的低血糖风险最大[2]。可见，避免低血糖等不良事件发生是糖尿病肾病患者降糖治疗中的关键所在。

肾功能不全患者的降糖药物选择

　　1.及时起始胰岛素治疗

　　当前应用于临床的口服降糖药（OAD）种类繁多。由于CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，部分OAD在CKD患者中应用受到一定限制。

　　《T2DM合并CKD患者口服降糖药用药原则中国专家共识》强调，OAD的选择应基于药代动力学特征以及患者肾功能水平综合判断；在使用某些低血糖风险较大的OAD时，需严格监测血糖，以避免低血糖发生。各类OAD的药代动力学差异显著，多数由于安全性较差或缺乏在CKD人群中的应用数据，慎用或禁用于肾功能损害的糖尿病患者，或需调整剂量。

　　胰岛素作为临床常用的降糖手段，在终末期肾脏病患者依然可以使用，但需注意潜在的低血糖风险增加。因此为避免低血糖事件发生，需特别注意优化胰岛素的使用。严重肾功能下降的患者胰岛素代谢延缓，同时由于营养状态下降等因素，CKD患者胰岛素需求量下降。因此，对于CKD患者，应根据血糖水平决定胰岛素剂量。

　　而在剂型选择方面，《中国T2DM防治指南（年版）》指出，肾功能不全患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，且宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

　　2.胰岛素类似物低血糖风险更低

　　相较人胰岛素，胰岛素类似物能够更好地模拟生理性胰岛素分泌，因此低血糖风险更低。但由于在肾功能不全患者的随机对照研究有限，在此仅借鉴肾功能正常人群的临床研究，来探讨胰岛素类似物的低血糖安全性。

　　以门冬胰岛素30为例，它是由30%速效门冬胰岛素与70%中效鱼精蛋白结合胰岛素混合而成的一种预混胰岛素类似物，能同时满足基础和餐时胰岛素的需求，同时控制空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。

　　在健康志愿者中的研究显示，与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30达峰浓度更高（P0.），达峰时间缩短近一半（P=0.）[3]。这提示门冬胰岛素30起效快，其药代动力学特征相比人胰岛素30更接近生理性胰岛素分泌。此外，门冬胰岛素30速效部分的作用时间短、回落也快，减少了与中效部分的重叠，从而大大降低了低血糖发生风险，因此可能更适合低血糖风险升高的CKD患者。

　　一系列临床研究一致证实了门冬胰岛素30在低血糖安全性方面比人胰岛素30更胜一筹。对门冬胰岛素30治疗者进行连续血糖监测发现[4]，其夜间处于较低血糖水平的时间段较少，且夜间低血糖发生率显著低于预混人胰岛素治疗者（1.2次/患者周对1.6次/患者周，P=0.）。

　　我国学者通过动态血糖监测，比较门冬胰岛素30与预混人胰岛素30的短期疗效[5]也发现，对于老年T2DM患者，每日2次注射门冬胰岛素30与预混人胰岛素同样有效，但前者对血糖的控制更平稳，较少引起低血糖发作。

　　荟萃分析[6]表明，与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30治疗者夜间低血糖风险[危险比（RR）=0.50，P0.01]与重度低血糖风险（RR=0.45，P0.05）显著降低。

　　大型非干预性A1chieve研究[7]的亚组分析显示，例预混人胰岛素血糖控制欠佳的印裔T2DM患者在转为门冬胰岛素30治疗24周后，血糖水平改善且耐受性良好。未报道包括严重低血糖在内的严重药物不良反应的发生，而患者总体的低血糖发生率自基线15.0%显著降至2.9%（P0.）。

　　综上可见，胰岛素类似物低血糖风险更低，因此可能更适合低血糖风险较高患者的降糖需求，如CKD患者。

专家提示：

　　合并CKD严重影响了糖尿病患者的生存预后。对于低血糖风险升高的CKD患者，







































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