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任何一个人，都要必须养成自学的习惯，即使是今天在学校的学生，也要养成自学的习惯，因为迟早总要离开学校的！自学，就是一种独立学习，独立思考的能力。行路，还是要靠行路人自己。

——华罗庚

下文摘自《颈椎退变性疾病》第11章

螺钉固定技术经关节突螺钉

C1-C2经关节突固定可从前路或后路完成。

1后路经关节突螺钉

与所有C1和C2固定技术一样，术前应完善颈椎平片、MR、CT等影像学检查，矢状位和旁矢状位影像对于判断该项技术的可行性以及椎动脉走行极为重要。有时，C2峡部过小或椎动脉太靠近中线或背侧，不利于后路经关节突螺钉的置入。约20％患者因解剖变异而无法置入经关节突螺钉，因此，解剖变异的情况并不罕见［1，2］。

C1-C2后路经关节突螺钉的入点位于C2-C3关节突关节上方3mm与侧块内缘外3mm的交点（图11.1a）。螺钉方向在冠状位上的最佳角度为内倾0°～5°，内倾角取决于椎动脉在C2峡部的位置和走行。如果存在C1-C2脱位，不建议以C1前结节作为开路时的参照，因为C1前结节位置会随着脱位而改变。相反，钉道应尽量靠近背侧，以尽可能减少位于前上方C2椎动脉沟的干扰［2，3］。

可以的话，我们认为置钉前应尽量使C1-C2复位，可通过牵引和使颈椎过伸达到此目的。过度仰伸可能会导致无法开路，因此，需要在消毒铺单前透初并确认。术中可将线缆置于C1后弓深部及C2棘突根部，通过收紧线缆使C1向后牵拉。如果患者在CI水平存在严重的脊髓压迫，可通过止血钳或把持器将C1向后牵拉，恢复脊髓的有效空间后再行线缆固定。如果脱位为难复性的，则无须置入缆线，强行置入会导致脊髓损伤。

C1-C2复位后，螺钉应指向C1前弓的下半部，螺钉尖部到达前结节后方皮质即可，螺钉过长可能会突破前方软组织，存在损伤颈内动脉的风险。此项技术导致椎动脉损伤的概率不足4.1％[4]。若出现动脉损伤，则应当置入更短的螺钉以填塞止血，椎动脉的轻微损伤可自行修复。术后可行血管造影术以明确损伤程度。此时不建议再置入对侧螺钉，因为双侧的椎动脉损伤会导致严重的神经功能障碍，甚至死亡。

生物力学研究表明，后路经关节突螺钉除屈伸运动外，对于其他运动方向具有良好的稳定性。CI-C2的线缆固定则弥补了这一缺陷。

2前路经关节突螺钉

前路经关节突螺钉技术也可为C1-C2提供坚强固定。Lu等［5］研究了前路C1-C2经关节突螺钉的解剖标志（图11.1b）。螺钉入钉点位于枢椎前弓凹陷处，入钉方向为外展20°，后倾20°。按此法可置入15~20mm长的螺钉[5]。最近有报道可行经皮前路经关节突螺钉固定[6，7]。该技术的螺钉入钉点位于枢椎椎体下终板前外侧，入钉方向为外展20°～30°、后倾20°～28°。由于进钉点偏下，螺钉长度可选择40～50mm。

在行前路C1-C2经关节突螺钉前，需考虑置钉时可能出现的困难和并发症，如喉上神经损伤和吞咽困难。此外，下颌骨的阻挡可能会对去皮质与侧方植骨造成困难。由于置钉方向是指向外侧的，这就意味着切口侧螺钉可轻易置入；而对侧螺钉的置入时，需将内脏鞘牵拉至对侧才能充分显露[8]。总体来说，这种技术应该是一名技术全面的脊柱外科医生需要掌握的，因为它对于一些特殊的患者（如椎动脉走行异常或既往手术导致颈椎后方骨性结构缺如）来说是一种更加合适的固定方法。

C1-C2节段螺钉固定

Geol和Laheri[9]于年首先提出了C1-C2节段钉板固定技术。Harms和Melcher[10]于年提出了钉棒固定。摆放体位时可使用Mayfield头架固定，但作者更喜欢使用Gardnerd－Well牵引弓固定，并保持15～18lb的牵引重量。以下将着重论述C1和C2节段固定螺钉。

1C1侧块螺钉

C1后弓的后下缘可用电凝显露，在显露至外侧时应注意避免损伤椎动脉。用4号或2号神经剥离子对C2神经节和静脉窦行骨膜下剥离。完整的骨膜下剥离是避免窦出血的关键步骤。C2神经根及其背根神经节共同组成枕大神经，枕大神经从C1后弓和C2峡部之间发出，位于C1-C2关节突关节的后方。用神经剥离子将神经向C2椎板方向小心轻柔地牵拉，可见静脉窦位于C2神经根深部，靠近头端偏外侧，注意避免过多干扰此区域，除非需要离断C2神经根。在离断前，尽量使用双极电凝提前处理静脉窦，减少出血。作者通常保留C2神经根，因此常将凝血酶等止血材料、流体明胶海绵置于静脉窦，通过脑棉进行机械压迫，达到止血目的。需要再次强调的是，严格的骨膜下剥离是减少出血的关键。一些文献建议常规离断C2神经根[9，11]，但最近的研究表明C2神经根离断可使一些患者出现难以缓解的疼痛[12]。

在置入C1侧块螺钉之前（图11.2a），需将C2神经根向头端牵开，用磨钻对C1-C2关节去皮质，将异体骨或自体骨置于去皮质的骨面上。去皮质时，应注意与C2水平的椎动脉保持距离，之后可开始置入侧块螺钉。作者首先用4号神经剥离子探查C1侧块的内外缘（图11.2b），螺钉入钉点就在内外缘之间的中点处。用高速磨钻去除C1后弓下缘突出的部分［13］。此法可使侧块螺钉钉尾更贴近C1后弓，同时使C1-C2螺钉置入后，钉尾间距离加大。需要指出的是，此法需在术前从CT和MRI的矢状位片上确认操作区域无椎动脉走行。如果存在椎动脉损伤的风险，作者常会剥离C1上关节面处的椎动脉，并用脑棉保护［13］。

用神经剥离子小心将C2神经根牵向尾端，此时可用脑棉置于剥离子之下以减轻对C2神经根的直接压力。磨钻置于侧块凹陷处的骨面上，并在此处开口，用电钻开路。作者置钉的角度常为内倾0°～10°[13，14]。螺钉长度为26～32mm，有时可根据实际情况适当延长螺钉长度，但需注意避免螺钉突破前方皮质骨，因为1～2个螺钉的突出即可损伤颈内动脉［15］。

2后弓螺钉

目前，作者更趋向于使用C1后弓螺钉技术（图11.2c），因为该技术与C1侧块螺钉相比较，对软组织的剥离更少，术后出现枕大神经痛的概率更低[12，16]。此外，螺钉的把持力更强。

C1后弓软组织剥离后（方法同C1侧块螺钉的显露），在脑棉保护下用神经剥离子将椎动脉向头端牵开（图11.2d）。然后用磨钻在后弓下缘开口，电钻开路，攻丝后置入螺钉。入钉点位于后弓皮质骨处，多为侧块中点内侧纵垂线与后弓中点水平线的交点，有时可根据后弓不同形态偏向头端1～2mm。最佳内倾角度为0°～10°，矢状位上螺钉最好位于C1前弓的下1/5，尽量避免损伤枕颈部关节。

3椎弓根螺钉

对于C2椎弓根螺钉的入钉点，作者先沿着C2椎板探查至椎弓根内侧缘，C2椎板向椎弓根内侧壁即钉道内侧壁移行（图11.3a），内倾20°～25°，头倾20°～25°，此时的椎弓根钉道为最佳。一般来说，钉道宜偏内而不宜偏外，因为脊髓与椎弓根内侧壁之间尚有一些空间，即使内侧壁存在小破口，也不易导致脊髓压迫。此外，椎弓根内侧壁皮质骨较厚，一般不易突破，而外侧壁和下壁的破裂容易造成椎动脉损伤（图11.3b）。因此，作者开路时尽可能内倾。在入钉点用磨钻开口后，用球形探子探查开口情况，确认无误后用手钻开路至预期长度。攻丝后置入螺钉。

4峡部螺钉

C2峡部螺钉置于上下关节面之间，其入钉点和钉道方向变异较大。一般建议置钉方向同C1-C2经关节突螺钉（图11.3）。入钉点位于C2-C3关节骨关节间隙上方3mm和侧块内侧缘以外3mm交点，一般外展0°～5°，头倾角度同经关节突螺钉。由于存在椎动脉高跨的可能，因此螺钉长度不应超过14～16mm，否则螺钉可能从C2椎动脉沟穿出，损伤椎动脉。在置钉前，需仔细阅读旁矢状位CT片，评估置钉的可能性。虽然C2峡部螺钉较椎弓根螺钉更易于置入（主要是螺钉较短），但当椎动脉走行存在变异时，也可能出现C2峡部螺钉不能置入的可能，此时应选择其他固定方式（如椎板螺钉）。

5C2椎板螺钉

C2椎弓根螺钉（图11.3）或峡部螺钉解剖异常难以置入时，椎板螺钉是一个很好的选择。Lehman等[17]比较了在行补救措施的状态下，C2椎弓根螺钉、峡部螺钉及椎板螺钉的抗拔出力，结果显示C2屮椎弓根螺钉的抗拔出力最强，而C2峡部螺钉和椎板螺钉的抗拔出性能相似，椎板螺钉更受外科医生青睐。螺钉在两个不同入钉点沿交叉方向置入椎板内。两枚螺钉的大小、长度等型号可相同。如需置入两枚螺钉，第一枚螺钉应尽可能靠头端，为第二枚螺钉腾出足够置钉空间。为避免螺钉突破椎板腹侧皮质骨，置钉时应尽量使钉尖朝向远端背侧皮质。行椎板间植骨融合时，需注意避免去除过多骨皮质，导致螺钉把持力下降；若出现上述情况，可行C1-C2关节突间融合。

如何避免并发症椎动脉损伤

为了避免椎动脉损伤，必须充分了解椎动脉畸形、走行异常以及骨性畸形，这些情况往往预示着椎动脉容易出现损伤。

1椎动脉畸形或椎动脉异常走行

椎动脉畸形或椎动脉走行异常的情况有4种，在这4种情况下往往会在置钉时导致椎动脉损伤（图11.4）。第一种情况是第一节段间椎动脉，即椎动脉从C1后弓下缘进入椎管内，而不经过C1横突孔（图11.4a）。此时，若置入C1侧块螺钉，容易损伤椎动脉。术前需行血管MR或CT以明确是否存在该种类型的畸形。置钉时应用神经剥离子将椎动脉轻轻牵向尾端，同时入钉点比正常更朝向头端和侧方。还有一种方法就是使用经关节突螺钉技术。

第二种情况为椎动脉在C1横突孔下方一分为二（图11.4b），其中一支进入C1横突孔，另外一支则在C1后弓下缘进入椎管内，两个分支在椎管内再次汇合成一支。这种情况称之为孔形椎动脉。

置入C1侧块螺钉时，可将头端的分支牵向头端，尾端的分支牵向尾端。另一种方法则是离断置钉侧C2神经根，同时结扎椎动脉尾端分支。当然，亦可选择经关节突螺钉。

第三种情况是与孔形椎动脉相似，但下支动脉进入椎管后不与上支动脉汇合，而是直接成为小脑后下动脉（图11.4c），这种情况可称之为C2源型小脑后下动脉。此时，我们可采用CI后弓螺钉技术或经关节突螺钉技术。

第四种情况是发自C1上缘或下缘的椎动脉肌支（图11.4d），我们称之为椎动脉返支。C1后弓剥离或置入C1螺钉时易损伤该支。因此操作时需小心，避免造成损伤，否则会导致大出血。

2骨性畸形

翅缰样突起是指在寰椎后弓的后侧部及上关节面后部形成的骨性突起，犹如昆虫后翅前缘基部的翅缰（图11.5a）。该突起易被误认为是宽大的后弓，若不注意，置入C1后弓螺钉时往往偏上，导致椎动脉损伤。因此，当出现翅缰样突起且在后弓较细的情况下，不宜使用后弓螺钉技术。如果后弓粗细尚可，此时可将神经剥离子置于椎动脉和椎动脉沟之间保护椎动脉，小心置入后弓螺钉（图11.5b）[16]。如果翅缰样突起较大且椎动脉沟较深，那么置钉前应当先咬除部分翅缰样突起[16]。

椎动脉高跨（图11.6a）是指矢状位片上枢椎峡部高度≤5mm或峡部内侧壁≤2mm，是置入经关节突螺钉损伤椎动脉的危险因素之一[6，18]。有报道指出，出现椎动脉高跨时，椎弓根螺钉比经关节突螺钉更安全［9]。椎弓根狭小（图11.6b）则定义为经椎弓根中部的轴位CT片上，椎弓根宽度≤4mm，是置入椎弓根螺钉损伤椎动脉的危险因素之[19]。此时，置入经关节突螺钉的风险亦较高，因为椎弓根狭小的患者大部分（82%）伴有椎动脉高跨，使置入经关节突螺钉的风险增高［19］。对于椎动脉高跨或椎弓根狭小的患者，不建议使用C2椎弓根螺钉技术或C1-C2经关节突螺钉技术，可考虑使用C2峡部螺钉技术或椎板螺钉技术。

3颈动脉损伤

置入C1侧块螺钉、C1后弓螺钉或C1-C2经关节突螺钉时，钉尖容易突破C1前方皮质，可能损伤颈内动脉[15，20]。颈内动脉和C1前方皮质的平均距离仅为3.7mm，96％的颈内动脉后壁位于在C1前结节顶端的前面［20］。故使用钻头开路或当螺钉尖端在侧位片上已到达C1前结节顶端时，容易损伤颈内动脉。避免颈内动脉损伤的最佳方法是采用单皮质螺钉固定。然而，如果患者存在骨质疏松或行翻修手术时，也可使用双皮质螺钉固定，但术前一定要对血管MRI或CT进行仔细评估，明确颈内动脉的位置。一般来说，钉道内倾角宜大不宜小，因为颈内动脉位于前结节前方略偏外侧。

脊髓损伤

螺钉位置不佳导致的脊髓损伤较为罕见，因为C1侧块较宽（内外径），C2内侧壁较厚，而且上颈椎处脊髓在椎管内有一定的缓冲空间，除非术前该区域存在脊髓压迫。

脊髓损伤见于颈椎不稳或脱位，出现脊髓压迫的患者，往往会出现髓性或四肢瘫的症状，伴或不伴呼吸肌无力。术中置钉或攻丝时容易将C1推向前方，导致脊髓压迫加重，出现术后麻木、无力、四肢瘫或呼吸肌无力等表现。因此，对于此类患者，切记避免在C1上施加向前方的推力。作者常用磨钻在入钉点出开一小洞，然后用三个连续型号的电钻头开路，以此来减少施加在C1上的向前推力。另一种方法则是开路和置钉时，用把持器、Kocher钳或线缆固定在C1后弓进行对抗。

枕大神经痛

Goel和Laheri建议行C1-C2螺钉固定时，常规切断C2神经根，以充分显露入钉点和植骨床。他们还报道了C2神经根为枕大神经的主要组分，切除C2神经根不会造成明显的临床症状。而且，一些学者报道在C2神经根保留的前提下，患者术后反而出现肢体麻木、无力等不适，尽管大部分患者的症状为一过性的。Ellhiot等［11］在他们的回顾性研究中发现，保留C2神经根且置入C1螺钉时牵拉C2神经根，比切断C2神经根更容易出现神经源性疼痛。然而，这项研究仅为Ⅲ级证据。一项Ⅱ级证据研究则报道了C2神经根切断后，29％患者枕大神经痛的症状加重；若在保留C2神经根的前提下采用C1后弓螺钉取代侧块螺钉，出现枕大神经痛的患者仅为10％［12］。

虽然仍存在争议，我们还是建议保留C2神经根。我们认为，在保留C2神经根的前提下，采用后弓螺钉取代侧块螺钉可降低术后枕大神经痛的发生率。我们在骨膜下剥离后弓下缘皮质，显露入钉点，并小心地将C2神经根牵向尾端，C2神经根的牵拉贯穿开口、开路、攻丝、置入螺钉全过程。因为，任何一个操作都有可能对C2神经根造成刺激，导致枕大神经痛的出现。此外，我们会使用部分螺纹螺钉，以减少对C2神经根的干扰，因为这种螺钉可部分穿透后弓下缘皮质。

C1螺钉对寰枕关节造成的破坏

置入C1侧块螺钉或后弓螺钉时，可能会对寰枕关节和寰枢关节造成破坏，导致疼痛，严重者需要再次手术[13]。不幸的是，这些关节在术中的侧位透视片中难以辨清。一项针对避免上述问题的影像学和解剖学研究表明，在侧位片上，C1侧块螺钉的钉尖位于前弓的下20%~40%最为安全（图11.7）[14]。此值在不同的钉道中会存在一定的差异。

需要指出的是，C1侧块在冠状位的解剖形态如领结，寰枕关节的内侧面会向尾端延伸。因此，C1螺钉的入点应避免偏内，否则螺钉难以落入安全区。换句话说，若入钉点偏内，前弓内缘高度小于外缘，相应的安全区就更小；相反，入钉点靠外，则高达40％的安全区域可避免损伤寰枕关节[14]。行C1-C2融合时，C1-C2关节破坏不会引起其他问题。所以，置钉时应注意避免太靠近头端的寰枕关节，这是引起临床症状的主要原因。

C1后弓螺钉突破皮质

C1后弓螺钉置到钉时，后弓头端、尾端或头尾端皮质会在开口、开路、攻丝，置钉中的任何一个环节形成破损，因为后弓高度常常小于螺钉的直径[12]。C1后弓螺钉突破皮质会导致椎动脉损伤或枕大神经痛。螺钉单纯突破头端或尾端皮质，其把持力仍优于传统的侧块螺钉，这是由于侧块螺钉在后弓上没有任何附着。然而，如果头端和尾端皮质同时破裂，同时还伴有侧块的劈裂，这将使螺钉把持力大大降低。这种情况常见于攻丝或置入螺钉时而非开路时，这是由于器械的外径远远大于钉道的直径，造成骨皮质劈裂［7，12]。为此，我们更倾向于使用与螺钉直径一致的高速磨钻进行开口，此技术常用于后弓高度太小或骨质太硬的情况下。尽管此法可能减弱螺钉在后弓的把持力，但我们认为，螺钉仍可部分没入后弓骨质内，同时避免皮质骨劈裂至侧块。如果皮质骨已出现劈裂，可使用较长的螺钉使螺纹把持在前弓皮质里。

颈椎退变性疾病

主译袁文

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