头晕是神经科的常见症状，但这个可不是普通的头晕病例，一起来看看吧！

作者：赵桂宪

来源：医学界神经病学频道

病例

63岁，女性患者，头晕2年，近半月加重。

诊疗经过

1、常规问诊、查体：患者诉2年前出现头晕，发作时有乘车、乘船感，伴恶心、呕吐，不伴心慌、胸闷、全身出汗、无力等不适，治疗约1月左右症状好转出院。此次于半月前头晕再发，症状同前。既往无殊。

2、神经系统查体：双下肢肌力稍下降，腱反射活跃，双掌颌反射阳性，双下肢Babinski’征（---—），余未见明显异常。

3、颅脑磁共振报告：未见明显异常。

看到这里，你是不是觉得没什么特别的？确实，这样一个患者很容易被诊断为普通头晕就放过了。

但出于职业习惯，医生一定会自己看磁共振片子。看了一眼，哎呀！还真有点意思，磁共振上有特殊位置的特殊表现哦！！！

大家看到什么了吗？

有人看到了，有人没看到，让我突然想到曾写下了许多缠绵“情歌”的六世达赖喇嘛-仓央嘉措的一首诗：

《见与不见》

你见，或者不见我

我就在那里

不悲不喜，

你念，或者不念我

情就在那里

不来不去

你爱，或者不爱我

爱就在那里

不增不减

你跟，或者不跟我

我的手就在你手里

不舍不弃

欣赏完唯美的情诗，我们继续……

·磁共振可见：基底节区双侧苍白球短T1信号。

·追问患者：既往有慢性乙型肝炎史35年，曾有过肝功能受损，未予治疗。一年前，诊断肝硬化，给予恩韦替卡抗病毒治疗。发病过程中自觉记忆力、计算力稍下降，故考虑患者的诊断为肝性脑病。

·补充查体：双手平举可见轻微扑翼样震颤。

·当天门诊急查血氨：umol/l。

轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy，MHE)

1、患者入院完善相关检查：

①血常规：正常。

②肝功能：ALT、AST正常。白蛋白31g/L。总胆红素36.3umol/l。

③凝血功能：D-二聚体4.12FEUmg/L；凝血酶原时间13.1s。

④乙肝两对半：乙型肝炎病毒表面抗原（+），乙型肝炎病毒e抗体（+），乙型肝炎核心抗体（+）。

⑤乙型病毒DNA：IU/ml。

⑥腹部B超：慢性肝病，肝囊肿。

⑦胃镜：胃窦炎（充血渗出型中度）。

⑧腹部增强CT：肝硬化，肝脏多发囊肿；脾大。

⑨头颅MRI：（自左至右）

A：T1加权像双侧苍白球呈高信号

B：T2加权像双侧苍白球呈等信号

C：FLAIR像双侧苍白球呈等信号

（苍白球异常信号的原因主要是锰中毒假说：部分肝硬化患者血和脑中锰含量比正常人高2～7倍；锰在基底神经节内蓄积）

⑩认知功能测定：MMSE、MoCA-B、MoCA、MES、NCT-A、NCT-B、DST试验均正常。

2、肝硬化患者肝功能Child-pugh分级标准（参照陈灏珠等主编的《实用内科学》中的肝功能Child-pugh分级标准对肝硬化患者进行肝功能分级，具体见下表:）

（该患者已经达到B级）

3、显性肝性脑病（OHE）诊断标准：肝性脑病的West-Haven分级标准是至今应用最多的，它把肝性脑病分为0级到4级：

对于该患者认知功能测定未见异常，有轻微扑翼样震颤，考虑仍为0级，为亚临床肝性脑病状态，但其影像学已出现典型的肝性脑病特征，提示影像学可能在症状出现早期已存在变化。

MR结构与功能多模态成像可能为MHE发病机制、临床早期诊断和疗效评估等研究提供了更客观的生物学标记。

4、肝性脑病的治疗原则：积极寻找、去除诱因基础上的以治疗原发病为主的综合治疗策略，在此不再详述，可参照内科肝性脑病教科书或指南。

作者有话说：虽然本人的专业方向是脱髓鞘病变，但凡是涉及脑子、脊髓的病变，我们都需要了解，只有这样，才能更有效地诊断和鉴别诊断中枢神经系统的各种病变。尽管现阶段医学已足够发达，我们对中枢神经系统病变的各种原因了解还是远远不够。

在此，医院神经内科桂韦医生的辛勤付出！

作者介绍：

赵桂宪，女，临床医学博士，年本科毕业于西安交通大学临床医学院。年博士毕业于福建医科大学后在医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经系统遗传病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。

研究生论文获年“第八届福建省自然科学优秀论文一等奖”。在年，赴加拿大温哥华UBC大学进行MS临床研究培训。以第一骨干参与一项中国-加拿大多发性硬化合作课题。目前主持国家自然基金（多发性硬化相关）课题1项。

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