年广东省医学会放射肿瘤学学术年会部分学习汇编：

马骏：鼻咽癌的综合治疗

中国鼻咽癌发病率居全球第一，病例占全球40%；鼻咽癌以低分化/未分化癌为主，放射敏感。目前的治疗模式为早期（Ⅰ~Ⅱ期）可单纯放疗，中晚期（Ⅲ~Ⅳ）放化疗综合治疗。

马骏课题组的部分研究成果：明确MRI是鼻咽癌分期的首选手段，MRI对于CT，使33.9%临床分期法神改变，从而要调整治疗策略。咽后淋巴结转移是影响鼻咽癌远处转移的独立预后因素，归为N1(不论单双侧)。提出“鼻腔/和口咽侵犯（原T2）降级”，被UICC/AJCC第七版鼻咽癌分期采纳。

IMRT治疗NRC:5年总生存率84%，远处转移成为失败的主要模式，占69%。鼻咽癌治疗存在的主要问题：1、如何降低远处转移？2、如何减少毒性反应？

NCCN指南中Ⅱ~Ⅳb期鼻咽癌采用同期放化疗+辅助化疗的综合治疗模式，在研究中，同期放化疗+辅助化疗VS单纯放疗能显著改善OS。而马骏主导的《局部区域晚期鼻咽癌同期放化疗联合辅助化疗的前瞻性多中心研究》中，同期放化疗VS同期放化疗+PF辅助化疗，两组间的2年生存终点均无显著差异；而辅助化疗增加了严重毒副反应（重度呕吐发生率10%，严重口咽粘膜炎发生率21%），延长治疗时间，增加治疗费用；因此得出研究成果“辅助化疗无效”，避免过度治疗，有利于合理利用医疗资源；研究一经发表，即被最新版美国NCCN指南和欧洲鼻咽癌指南（年）引用。

而在另外一项多中心研究中，新辅助化疗（多西60mg/㎡d1+顺铂60mg/㎡d1+5-Fumg/㎡d1-5）q21d*2-3周期+同期放化疗VS同期放化疗在局部晚期鼻咽癌患者的三期临床研究中，新辅助化疗+同期放化疗无论在局部控制、远处转移和总生存率中都能够获益。

如何准确定义靶区及正常组织？鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照MRI，而临床靶区（CTV）却难以获得客观证据，目前CTV标准主要参照距离+解剖结果+二维放射治疗的经验+常见受侵犯的部分。同样病人的靶区，国内外仍未有统一的标准，“小派”代表地区有广东、福建、四川、上海，而“大派”代表地区有欧美、香港、新加坡和华北。但范围不同，却疗效相似，4年总生存为91%左右。

鼻咽癌颈部淋巴结转移规律自上而下、循序渐进、跳跃转移率低，临床验证N0患者颈部仅需预防上半颈，可以避免甲状腺的正常组织受照射。回顾性研究，N1a（单纯咽后淋巴结转移），亦可仅预防照射上半颈。鼻咽癌颈部CTV的设定，预防1-2个区，N0-1a环状软骨以上（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa），N1b-:锁骨上（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa+b），锁骨上（+）：锁骨下。

PTV使用CBCTIGRT减少摆位误差，从而减少PTV，不同方向PTVmargin减少1.4-2.5mm，腮腺的平均受量减少约7%。

OARs的勾画对于IMRT非常重要，RTOG缺乏鼻咽癌OARs的系统推荐。马骏课题组鼻咽癌33个正常器官的保护标准的研究被国际同行广泛采用，有利于减少放疗后遗症。

鼻咽癌的5年生存率正从CT诊断+单纯放疗+二维技术的60%，到MRI诊断+放化综合+二维技术的70%，PET诊断+放化综合+调强技术的85%，到个体化治疗的90%进步。未来几年，生存率仍可提高5-8%。

刘孟忠：放射治疗在姑息治疗的作用

姑息性放疗：应用放射治疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以减轻肿瘤所致的症状。有时亦成为减症放疗。其治疗目标：缓解症状，提高生活质量，延长生存期，少数患者可获得长期生存。

治疗范围包括：止痛，即肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛；缓解压迫：肿瘤引起的消化道、呼吸、泌尿等系统的梗阻；止血：肺癌所致咯血等；控制肿瘤，延长生存：脑转移瘤、门脉/下腔静脉癌栓、肝转移瘤等；控制溃疡性癌灶：伴有大面积溃疡的皮肤癌、口腔癌、乳腺癌等。

骨转移的放疗

约80%的骨转移瘤由乳腺癌（发生率47-85%）、前列腺癌（发生率33-85%）和肺癌（发生率30-55%）引起，其次为甲状腺癌（发生率28-60%）和肾癌（发生率33-40%）。骨转移瘤多为多发转移，单发转移者仅占10%；转移部位多发生在中轴骨，如脊柱和骨盆，约占80%，其次为肋骨、股骨、骶骨。骨转移的中位生存期为3-12月不等，影响预后因素包括原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有无高钙血症、年龄等。最常见的症状包括：疼痛（发生率75%）、病理性骨折（8-30%）、高钙血症（10%）、脊髓压迫症（5-10%）。

骨转移的治疗手段包括：抗肿瘤治疗—针对病因、全身治疗，手段包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗等；药物镇痛治疗—缓解疼痛症状，三阶梯止痛；放射治疗—缓解骨痛、降低骨折风险；双磷酸盐治疗—预防、降低SRE的发生；外科手术—缓解脊髓压迫等。

骨放疗的目的：预防或缓解SRE的发生，消除或缓解骨痛，提高生活质量，延长生存；对少数单发或化疗敏感的肿瘤达到治愈目的。

骨转移放疗的作用激励；抑制或杀灭肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加，产生大量血管纤维基质；成骨细胞活性增加，形成新骨；溶骨性病变发生再钙化，一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月。

放疗的疗效：PR+CR：59-88%，CR：20-50%；对于骨痛缓解者，55-70%的患者不会在原治疗区域复发；尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关。放疗显效时间：约50%的骨痛在放疗后1-2周内出现缓解，约90%的疼痛在3月内到达缓解，放疗显效前仍需要使用止痛药物治疗。

外照射是首选的放疗方式，放疗总剂量与疗效之间无明确的量效关系，单次大剂量照射（8-10Gy）与分次照射（20-30Gy）的疗效相似，应根据治疗目的，选择适宜的剂量模式。复发骨转移灶的再程放疗，可缓解症状，改善生活质量，有效率略低于首程放疗，推荐适型放疗（3DCRT/IMRT）。

肝癌癌栓的放疗，放疗（中位45Gy/4-5周）是肝癌癌栓的有效姑息性治疗方法；放疗配合TACE可显著延长下腔静脉癌栓患者的生存期；关于癌栓放疗的临床资料有效，缺乏大规模、前瞻性的随机临床研究，尚需进一步验证放疗的疗效。

肝癌腹腔LNM的放疗，肝癌腹腔LNM对放疗敏感，放疗可延长生存期，为了避免胃肠道出血并发症的增加，推荐放疗剂量：45-56Gy；目前暂无前瞻性对照研究资料，缺乏循证医学的有力证据。

小刘慧：非小细胞肺癌寡转移——放疗视角

寡转移在晚期和术后复发NSCLC中常见，其定义主要决定于转移灶及涉及器官数目（一般是总数≤5个），最常见发生部位包括：脑、肺、肾上腺、肝、骨等。对于晚期或复发，转移灶数目局限的NSCLC，除全身治疗外，可考虑对转移灶及胸部原发灶均给予局部治疗，可显著改善生存。在安全的前提下，适型放疗，尤其是SBRT，适合转移灶的治疗。

在治疗前充分评估，局部治疗能使患者得到生存获益，mOS在不同研究中差异较大，提示选择合适患者非常重要。目前无法预测寡转移向多发转移发展的速度，注意加强与患者及家属的沟通。鳞癌合并寡转移需要积极局部治疗，化疗获益可能较小；腺癌转移率高到预后好，说明药物的选择范围广起到作用。大部分患者需要接受联合治疗，放疗毒性需谨慎考虑，特别是放疗时机和放疗范围。

参考资料：年广东省医学会放射肿瘤学学术年会，年7月8日至年7月10日，中国广州。

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