导言

分享一例典型的硬膜外腔注气试验导致下肢感觉及运动功能明显障碍的病例。希望总结经验教训，在以后的工作中可以引以为戒！

典型病例

男性，47岁，62kg，因右股骨干软骨瘤并伴有腰椎管狭窄症入院，择期拟在腰硬联合麻醉下行软骨瘤切除术。病人入室后选择L2-3椎间隙穿刺，当出现黄韧带突破感后，为验证穿刺针是否在硬膜外腔，先后分两次共注入空气3ml，随后病人口述双下肢明显疼痛，持续两分钟疼痛无减轻，放弃麻醉。扶助病人由侧卧位恢复仰卧位后疼痛仍不止，被迫暂停麻醉和手术。查体:血压、心率正常，但双下肢感觉减退，自主活动差，不能站立且疼痛难忍。经CT扫描检查，提示腰椎管内气体压迫。经激素与脱水对症治疗，1周后症状消除，下肢功能恢复。目前，病人二次入室在全麻下完成手术，术后恢复良好，已出院。

讨论总结：

1.硬膜外腔是一狭窄腔隙，其内壁是硬脊膜，外周是椎管内壁，故注入的空气很难吸收。在硬膜外腔的“气泡”易使局部硬脊膜外隙增宽，从而硬脊膜向内移位轻微压迫脊髓，或向两侧压迫脊神经根，导致双下肢出现一系列感觉不适与运动障碍的病理现象。随气体逐渐弥散，压迫症状减轻或消失，双下肢感觉及运动功能逐渐恢复。

2.若椎管狭窄者，其硬脊膜外隙可能更加狭窄，当注入少量气体，由于气体扩散受到阻力，容易在局部形成气体“空腔”，从而造成脊神经根或脊髓受压，临床表现除下肢运动障碍外，其感觉症状也非常明显。

防范对策：

1.鉴别穿刺针是否进入硬膜外腔完全可以生理盐水代替空气注入，一方面可以避免空气污染，另方面注入1-2ml生理盐水很快在硬膜外腔吸收，既不影响局麻药效果，又可防止因注入试验性气体致意外性下肢感觉及运动障碍。

2.如果穿刺后的确需要注气实验，也应限制在2ml以内为宜，因小于2ml气体一般不致引起明显症状，如气体过多（6~8ml），则有空气栓塞致死可能。

《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1

废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2

废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。

推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3

废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4

对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5

对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方认真组织学习，严格参照执行。

供稿：陆奕然

编辑：刘宏

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