北医三院神外周刊

第7期

神外前沿讯，对很多患者来说，脊髓拴系综合征是一个比较陌生的名词。其实，脊髓拴系综合征是一种神经系统疾病，虽然不”致命“，但会严重影响患者的生存生活质量，是神经外科领域中应该引起医患广泛重视的一类疾病。

脊髓位于脊椎管中，由于先天或后天因素，人在生长发育过程中，如果脊椎管的生长速度大于脊髓，那么脊髓下端相对于椎管下端就会逐渐升高，使脊髓、马尾神经和终丝受到牵拉，造成腰背部疼痛、双下肢和二便功能障碍。

北医三院神经外科谢京城教授在脊髓拴系综合征的手术治疗上积累了大量案例和经验，将脊髓拴系综合征细分为七个类型，其中的脊髓末端积水型，是谢京城教授团队率先发现的。

以下是访谈实录：

脊柱脊髓发展历史

神外前沿：北医三院神外的脊柱脊髓专业一直很强，您是科室老人，能不能简单地介绍一下北医三院神经外科的发展历史？

谢京城：我年从北医毕业就留在北医三院神经外科了，我们神经外科于年正式成立病房，所以我算是科里的元老了。开科时只有14张床，主要是以颅脑损伤和脑出血为主。但是在一年以后，我们接到了很多骨科的会诊，往往是骨科在做脊椎疾病诊疗时，发现患者合并有椎管内的病变。医院骨科很强，这样就逐渐把我们脊柱脊髓学科带动起来了。

一直到年，我们有了核磁以后，椎管内的一些病变比如肿瘤、炎症、畸形等，就逐渐地被大家认识了。从年到现在应该有20多年的历史，这20年中发展最快的时期还是从年到现在。

神外前沿：北医三院神外的脊髓脊柱，有什么特色吗？

谢京城：我们涵盖的病种，主要是以硬膜为界，硬膜内病变如脊髓肿瘤，我们叫髓外硬膜下病变，还有髓内肿瘤。如果是硬膜外的病变，往往涉及到椎骨，有时候需要骨科和我们协同作战。

如果是脊髓的畸形，比如脊髓栓系综合征，脊髓受到牵拉或者脊膜膨出，这就由骨科转给我们做。所以我们实际上涵盖了两种病：一个是脊髓的肿瘤，一个是脊髓的畸形。

脊髓有七大病种，包括外伤、肿瘤、血管病、炎症、畸形、退变、功能，从我们科室建立到现在这27年多，这七种病我们一直在涵盖。

神外前沿：脊髓组一共有几个组？大概的手术量有多少？

谢京城：脊髓组现在是两个组。院本部脊髓一、二组大约在15张床，机场院区机动床位最多可以到30张。脊髓一、二组分别由王振宇、刘彬教授，我和陈晓东教授领衔。由于平均住院日严格控制，周转率比较快，我们的每一周脊髓一、二组的手术量就应该是15-20台左右。

脊髓二组也就是我现在带的这个组，脊髓畸形为主。实际上畸形是很难做的，而且脊髓膨出、脊髓栓系、脊髓空洞这种发病率是比较高的。

神外前沿：脊髓畸形上有什么探索？

谢京城：脊髓肿瘤我做了例手术了，脊髓畸形做了例了。广义的脊髓畸形包括脊髓空洞、脊膜膨出、脊髓栓系综合征等。

七个类型

神外前沿：您在脊髓栓系综合征的手术上，在业内很有影响？

谢京城：我做脊髓拴系综合征比较多，疗效也比较好，至少比文献报道的乐观。随着手术例数增多，我对脊髓拴系综合征的认识逐渐更新，我才能够把脊髓拴系综合征形成北医三院的特色分类。

大多数专家把脊髓拴系综合征分成三种：第一是单纯牵拉型，第二是脊髓脊膜粘连型，第三是比较难做的是脂肪瘤型。这个是根据大体的框架来分类的。

而我们分成七大类：

第一种类型是单纯终丝牵拉型；

第二种类型，我们叫做脊髓脊膜膨出粘连型，可能先天性的脊膜膨出了做了手术了或者没做手术，脊膜和脊髓之间粘连。第二种分成轻中重三种。

第三种是脂肪瘤型，所谓脂肪瘤型就是说脂肪瘤有可能在脊髓的头端、尾端、背侧、腹侧、甚至与脊髓混为一体，合并脊髓脊膜膨出，牵张及压迫脊髓，要注意它们之间的区别。

第四种类型，是脊髓双干或脊髓分裂。可能是膜性分隔，亦可能是骨嵴甚至双椎管，要找到其原因，不是说脊髓拴系综合征必须得在腰骶部做切口，一定要注意其根源在哪，牵拉的位置在哪。

第五种类型，我们叫皮下瘘道型。表面是一个瘘口，皮毛窦怎么直接进入到蛛网膜下腔里面去了呢？有个索条，要寻着索道去找。皮毛窦一般是长在腰骶部，患者生下来的时候往往有硬膜闭合不全，最可怕的是硬膜下边的蛛网膜也没有闭合全。这样脑脊液会沿着瘘道直接流到皮下。皮下就像火山口一样形成一个皮毛窦。这也是下拉脊髓的一个原因。

神外前沿：以皮毛窦来说，需要怎么治疗？

谢京城：都是沿着皮毛窦的表面从外向里逐渐的进入，皮下瘘管是一个线索。脂肪瘤型也是皮下有个很大的一个脂肪瘤，沿着皮下的脂肪瘤一直往下追索。追索到筋膜的缺口，再追索到椎板的缺口，再追索到硬膜缺损的缺口。这样就不容易伤到脊髓。

神外前沿：其他类型？

谢京城：第六种，就是我自己发现的一种类型，叫做脊髓末端囊肿型。这是我在年碰到了一例小儿病人，脊髓末端没有圆锥而代之以脊髓末端积水，从L2我们就找圆锥一直找不到，一直到S2，貌似有一个硬脊膜的囊肿。

脊髓末端囊肿型大多数都是因为脊髓的圆锥没有形成，内终丝是扩张的，里面有积水。如果把内终丝剥离出来，内终丝断裂、水流出来，圆锥自然就行成了。

在年，我又做了一个病例，小孩双足下垂。术后第二天，患者双足就可以活动到五级。我们曾经在多次大会上讲过这个病例，后来我们才意识到这是脊髓栓系的一种类型。就是脊髓圆锥消失，代之以积水，积水一直蔓延到内终丝，只要切断内终丝就能治愈。后来还发了文章。

神外前沿：发病率高吗？

谢京城：我们现在总结了21例脊髓末端积水型，脊髓栓系综合征我个人积攒了例，里面有21例是这种类型，我觉得还算挺高的。

神外前沿：还有哪些类型？

谢京城：最后一种类型我们叫继发型，比如圆锥畸胎瘤。继发型脊髓栓系综合征，脊髓圆锥末端不在L1水平，而低位于在L2、3、4，甚至会更低。

我觉得继发型脊髓栓系综合征是由外伤、肿瘤或者其他病因形成的，术前一定要多方的了解病情，别误诊、误治，否则真会出大事。

另外一个就是关于骶管囊肿。骶管里面的囊肿有含有神经根和没有神经根的，临床上，我发现了一种特殊类型的骶管囊肿，就是终丝囊肿，囊肿内含有终丝。终丝囊肿多数合并脊髓栓系。这种终丝囊肿合并脊髓栓系的类型了可以是单纯牵拉性，也可以叫继发型。由于这个脊髓栓系我们就引出另外一个骶管囊肿北医三院的一种新的分类。

就诊和治疗误区

神外前沿：我感觉这里面问题挺多的，脊髓栓系的起病症状和就医路径是什么呢？

谢京城：脊髓栓系实际上是年刚提出的概念，有些医生可能不十分了解这个病，临床上也并不是特别重视。

由于脊髓末端的持续性牵拉，导致圆锥缺血，出现大小便或者双下肢有些畸形的，往往就诊渠道有三个，一个是小儿外科，表面的皮肤有皮毛窦，有脊柱裂，小儿外科来治；第二种途径呢，小儿出现了高弓足、马蹄内翻足，多就诊于骨科；第三，病人出现二便功能障碍，比如尿闭或者肾盂积水，往往就诊于泌尿外科。

神外前沿：那小儿起病如果就诊于其他科室，有可能造成治疗效果不理想？

谢京城：对于儿童的脊髓栓塞综合征，尤其已经出现肾盂积水的，手术松解脊髓栓系效果不好。

神外前沿：这个病如果错过最佳治疗时机或者说不治疗的会产生什么后果？

谢京城：国外分为三种：好转、无效、恶化。第一，好转就是病人术前腰疼好转了；第二：无效，也就是做与不做是一样的；第三，恶化，术后症状加重。总体而言，手术时机很重要，还是尽量早作。

神外前沿：面对脊髓栓系，基层医生或者年轻医生，他最需要注意的误区是什么？

谢京城：一个是要读片，我觉得读片是一个神经外科医生应该具备的功夫。毕竟现在医学影像学发展这么快，CT、核磁、PET，包括脑磁图都有了，如果我们对CT及磁共振成像原理不懂，连磁成像所谓的TI加权像、T2加权像是什么意思什么都不知道，就比较尴尬了。比如，內终丝没有脂肪，而且由于直径＜2毫米。而在门诊或会诊时，很多慢性腰疼病人，磁共振显示脊髓圆锥明显低位，内终丝有脂肪浸润，终丝直径大于5毫米了，就应该考虑脊髓栓系综合征了。

第二个是遵循看病顺序，先问病史，再查体，再看片子。脊髓栓系综合征的慢性腰痛是有特点的。如果先看片子，又没看懂那就麻烦了，如果查体再没查，又没详细地询问病史，就可能导致漏诊了。

神外前沿：为什么大家不太重视这个病？

谢京城：因为脊髓栓塞综合征不做不会有生命危险，大多数也不会瘫，毕竟手术是有风险的。我们过去跟病人说，脊髓栓系综合征，你这手术做了，只能够抑制病情的进一步恶化。但是我通过亲身经历觉得这句话说错了，很多病人做完这个手术以后不仅生活质量提高了，大小便功能和双下肢功能的确改善很多，还是很有意义的。

谢京城主任医师，副教授，医院神经外科副主任、脑血管病中心副主任，硕士生导师。年6月毕业于北京医科大学医疗系，获医学学士学位，毕业后在北医三院神经外科工作。年6月，获北京大学医学部在职临床医学硕士学位。年7月至年7月，赴加拿大卡尔加里大学神经外科/骨科联合脊柱外科培训中心Foothills医院进修，临床脊柱外科Fellow。

神经外科理论基础扎实，实践经验丰富，精通各类神经外科手术。成功施行各种神经外科手术余例，包括脊髓肿瘤，Chiari畸形脊髓空洞症，脊髓栓系综合征，脑及脊髓血管病，颅脑损伤，颅脑肿瘤，脑积水等。在国内外核心期刊杂志发表文章50余篇，参编论著2部。擅长椎管内肿瘤、脊柱脊髓先天性畸形、脑瘤和脑血管病的诊断治疗。

现任中华医学会神经外科分会会员，北美神经外科医师协会会员，加拿大脊柱外科协会会员，中国修复专业委员会肿瘤残障委员会副主委兼秘书长，医院协会脊柱脊髓专业委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员，欧美同学会神经外科脑血管病分会委员等职务。

出诊时间：周一下午；周三下午

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