作者：罗成华

腹膜后肿瘤放射治疗

腹膜后肿瘤以手术为主，但术后复发率较高，且多在术后12年内复发。放射治疗的目的就是减少复发、提高肿瘤的局部控制率，以达到提高生存率及生存质量的目的。腹膜后肿瘤的放射治疗主要包括术前放疗、术中放疗及术后放疗。

一、术前放疗

对一些生长迅速，放疗敏感的肿瘤，如脂肪肉瘤，术前放疗可使肿瘤缩小30%～90%。在这种情况下放射治疗虽不能代替手术，但对手术有好处。有时它能使原来不能切除的肿瘤转变为可以手术切除；使切除不彻底的手术转变为较彻底的手术。

术前放疗的目的有两个：一是减少局部复发机会；二是使肿瘤缩小，便于手术。

1．适应证

?肿瘤生长较快。

?肿瘤较大，估计手术切除不易彻底。

?分化差的复发性病变。

2．由于腹膜后肿瘤位置较深，多采用高能X线照射，一般用6－10MVX线治疗。照射肿瘤剂量～CGY/4—5周，休息两周后做手术。对胚胎性横纹肌肉瘤和其他分化差、生长快的肉瘤照射范围应适当扩大。

二、术中放疗

术中放疗是指经手术切除或暴露肿瘤，在手术中一次大剂量照射病灶、术后瘤床或残存灶、淋巴引流区。如肿瘤完全切除，为降低高复发肿瘤的局部失败率，杀灭潜在病灶或亚临床病变，给予手术区及淋巴引流区照射为预防性照射。

治疗性照射是指肿瘤未能切除或残存肿瘤的放疗。预防性照射不用术后体外放疗配合。而治疗性术中放疗后需与体外放疗联合。

术中放疗主要用电子线进行照射，这是由于电子线在一定深度后剂量骤减的特点为6－20MeV的电子线适用于厚2－6cm的病灶的治疗。

术中放疗前根据靶区（肿瘤）的深度选择不同的电子线，使整个病灶剂量在80%以上，接受均匀照射，应争取靶区有90%的线量分布。

照射剂量：根据肿瘤细胞的放射敏感性，瘤体大小以及照射区内正常组织对一次大剂量的耐受而定。从临床效果、术中照射后尸检材料上观察，一次照射剂量20Gy难以奏效，剂量过高增加放射损伤的机会。因此术中一次照射量以20~30Gy为宜。

照射野：术中照射治疗筒应适合解剖部位要求、肿瘤发展规律，特制各种形状限光筒。常见的有圆形、椭圆形、长方形及五边形。

适应证：

?根治切除肿瘤，术中预防照射引流区、瘤床。

?外侵因解剖关系无法切除或术后残存瘤灶。

?肿瘤敏感性差或临近敏感组织的病例。

?心肺功能差或其他原因不宜根治切除肿瘤。

?手术加放疗或单纯外照射后复发。

?行探查术的病例。

三、术后放疗

适应证：原则上局部肿瘤切除后，不准备再做列彻底的手术时，均应做术后放射治疗。

?手术范围包括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者。

?广泛切除术后仍有残存病变者。

?以广泛切除术配合术后放疗代替截肢术或半盆切除术。

?多次术后复发，有复发倾向者。

照射剂量：肿瘤量50～70Gy/5～7周。

照射范围：应先同外科医师病理医师研究肿瘤可能侵犯和扩散的部位，然后决定照射范围。一般情况下照射野应超过手术范围5cm左右。

四、快中子放疗

快中子为高LET（linearenergytransfer）射线，由于其相对生物效应（relativebiology，RBE)）高，氧增强比（oxygenenhancementratio，OER）低，不受细胞周期的影响及亚致死和潜在致死性损伤修复少的特点，很多腹膜后肿瘤适于快中治疗。

快中子治疗亦可行术前、术后或术前加术后放疗。术前快中子照射剂量一般为10～15Gy，术后放疗剂量一般为10～20Gy。可用快中子与光子混合放疗，以便减轻单纯快中了照射引起并发症。

如哈氏（Hamburg）等治疗13例术后有残余的脊索瘤，肿瘤直径2～16cm。11例用快中子治疗，2例用快中子治疗与光子治疗。照射剂量为11～16.2Gy快中子，平均随访27个月，8/13无局部进避孕药，局部控制率50%，4年生存率45%，均未出现急性或晚期损伤。

五、强调适形放射治疗

早在50年代，日本人takahashi就提出了适形放射治疗（conformalradiotherapy）的概念，就是照射野的形状适合被照射病变（靶区）的形状。适形照射解决了形状适形，避免或减少了对政党组织器官的照射，但未解决由于肿瘤形状的不规则而致的剂量不均匀问题。于是进一步研究产生了调强适形放射治疗（intensitymodulationradiotherapy，IMRT），就是在照射过程中，各个方向的射野内各点的输出剂量率，可根据靶区的形状、厚度和密度自动调节，使靶区内各点和剂量分布均匀，满足治疗上的要求，把适形照射和调强照射两者相吻合，称之为调强适形放疗。

对于腹膜后肿瘤，尤其是肿瘤部分切除或无法切除的肿瘤，应用调强适形放疗的目的是把照射剂量最大程度地集中到肿瘤组织的同时，尽可能使周围正常组织器官少受或免受照射，并使整个肿瘤受量均匀。从而能提高对局部肿瘤的控制率，降低复发率，同时也能改善其治疗后的生存质量。

六、放射损伤及并发症

腹膜后肿瘤放射治疗后引起的全身反应主要有恶心、呕吐、乏力、白细胞及血小板减少等，局部反应主要与受照射正常组织器官有关，如肠道受照射后急性期可引起放射性肠炎、腹胀、腹泻等；晚期可引起肠狭窄、肠穿孔、肠坏死等。其他器官受照射均可引起不同程度的损伤，如放射性肝炎、肾炎、膀胱炎、脊髓炎、截瘫等，主要与受照射器官对放射的敏感性和受照射剂量有关。

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