三、康复治疗机制和评估

1、康复治疗机制

（1）代偿和替代对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。

（2）改善与训练通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。

（3）训练与学习通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。

2、损伤程度分类国际脊髓损伤程度分级方法见表1。

表1国际脊髓功能损害分级

A完全性损害。骶段无感觉或运动功能。

B不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。

C不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。

D不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级。

E正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。

（1）不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。

（2）完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。

（3）脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。

（4）四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。

（5）截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。

（6）神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。

3、主要检查指标

（1）球（海绵体）－肛门反射和肛门反射指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。

（2）肛门指检肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。

（3）部分保留区域指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。

4、损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表2）。

表2脊髓损伤平面与功能预后的关系

神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力

C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖

C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。高度依赖

C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。大部依赖

C6胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。中度依赖

C7-8肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。大部自理

T1-6上部肋间肌/背肌轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。大部自理

T12腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理

L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理

5、神经损伤平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。

（１）感觉损伤平面关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点（表3）。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为分。

表3感觉关键点

平面部位平面部位

C2枕骨粗隆T8第八肋间(T7与T9之间)

C3锁骨上窝T9第九肋间(T8与T10之间)

C4肩锁关节的顶部T10第十肋间(脐水平)

C5肘前窝的外侧面T11第十一肋间(T10与T12之间)

C6拇指T12腹股沟韧带中部

C7中指L1T12与L2之间上1/3处

C8小指L2大腿前中部

T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁

T2腋窝L4内踝

T3第三肋间L5足背第三跖趾关节

T4第四肋间(乳线)S1足跟外侧

T5第五肋间(T4与T6之间)S2腘窝中点

T6第六肋间(剑突水平)S3坐骨结节

T7第七肋间

感觉检查的选择项目－位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。

（２）运动损伤平面关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级(表4)。运动积分是将肌力（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为分。

表4运动关键肌

平面关键肌平面关键肌

C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)L2屈髋肌(髂腰肌)

C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)L3伸膝肌(股四头肌)

C7伸肘肌(肱三头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)

C8中指屈指肌(指深屈肌)L5伸趾肌(趾长伸肌)

T1小指外展肌S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)

运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌。肌力分为无、减弱或正常。

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