外伤性脊髓损伤对于损伤个体来讲是改变人生的事件，对社会来讲一个巨大的社会经济负担，目前的治疗标准减压和保持脊柱稳定必不可少，尽管手术是脊髓损伤治疗不可缺少的一部分，但是手术时机的选择有很大的不确定性。最新的脊髓损伤治疗指南也没有就此话题给出确切的结论，而关于这个话题的文献一直在累积，许多临床前研究表明早期治疗优于择期治疗，并试图阐明已观察到的不同结果的病理生理学基础，与之类似，也有许多临床研究试图明确手术时机对病人愈后的影响。不幸的是，一方面临床前研究的结果不能直接用于对人的治疗，另一方面，由于受伤的机制，受伤的节段，受伤的严重程度不同及高昂的治疗成本使得的公正的临床研究难以进行。本文通过系统回顾关于手术时机选择的临床前研究及临床研究的相关数据。

材料和方法

我们进行了临床前和临床证据两类独立的文献回顾。对于临床前回顾，我们搜索限定于年1月1日至年6月1日发表的文献，而临床回顾则是年1月1日至年6月1日发表的文献。临床前研究的数据是从OVID-Medline和WebofSciencedatabases中系统的查找，并以“脊髓损伤”和“减压”作为关键词匹配每条数据及限制对动物实验的查找结果，包含英文原版论文，不包括综述和个案报道。对于临床数据，我们系统的回顾了OVID-Medline,Cochrane,andEmbase数据库，与临床前研究数据搜索使用相同的主题词并且搜索结果中只限于人类的数据。为了确保计算机搜索过程中相关研究不遗漏，我们手动进行前后参照搜索，包括每个收录的文章的引文，以及两个相关的meta分析。

结果

回顾了临床前研究的篇文章,其中只有篇发表年1月1日以后。进行动物实验的有篇,81篇非英文。除外综述及个案报道,仅剩下篇文章，其中只有14篇文章评估了脊髓损伤的手术时机并进行了相关分析，3篇文章在小鼠身上做研究，3篇是狗身上，其余的是大鼠模型。压迫的模型多种多样，包括造成伤害的设备如InfiniteHorizon(IH)SCIdevice，尼龙绳的压迫，硬膜外吹气球，甚至动脉瘤夹直接夹脊髓。早期减压的时机从1分钟到8小时，延迟减压从60分钟到48小时。

临床研究中,最初搜索了篇文章,其中发表在年1月1日以后。只有篇是关于人类研究,其中,篇文章非英语。剩下的文章,只有篇讨论了手术治疗。排除综述及个案报道,我们留下了篇文章，这其中只有30篇谈到了脊髓损伤手术时机。22篇是关于颈椎损伤的，6篇是关于胸部损伤的，2篇是关于traumaticcentralcordsyndrome的。这些研究涉及减压患者,其中名接受了早期减压，年经历了后期减压。早期减压的定义范围广泛，损伤后的4-96小时，最新的文献倾向定义为损伤后的24小时。结果也是多变的，一些研究认为早期减压可以改善患者的预后，另一些研究则认为早期手术会增加死亡率及神经系统功能恶化。

讨论

临床前证据：

发表于年1月1日以后的临床前研究结果均赞同早期减压，其中有14篇文章通过不同的模型和分析方法，认为早期减压由于晚期减压。我们分析了临床前研究采用的不同的脊髓损伤的模型，自年以来，主要的模型采用大鼠、小鼠、狗，损伤采用直接压迫，动脉瘤夹，硬膜外吹气球，脊髓直接撞击，报道的结果也是多样的，一些作者报道了功能方面的结果，另一些作者报道了脊髓损伤后的病理改变，也有报道分子通路及损伤后某些特定生物标志物的表达，涉及到早期减压的定义，这些研究的结果差异很大，范围从1分钟到8个小时，例如，为了分析低温对外伤性脊髓损伤的影响，Batcheloretal认为，比较2小时后减压8小时减压是延迟。相反，研究脊髓切开术最佳时间的Yangetal认为，相比较24或48小时，8小时就是早期减压。

在麻醉的大鼠身上，增加脊髓压迫的持续时间，渐进的组织损伤向脊髓头端及尾端传播。Sheng等也表明，损伤和减压之间较长的时间间隔与血脊髓屏障破坏后小胶质细胞的增殖和脊髓细胞凋亡相关。Limetal.andShieldsetal.也观察到随着脊髓压迫时间的增加，组织损伤的程度也在增加。近来，Ziuetal发现，在脊髓损伤急性期特异性mRNA时空表达与压迫持续时间相关，这提示早期减压可能也能减轻二次损伤的分子级联反应。这篇近来的研究是最早的关于脊髓损伤后分子级联反应的研究之一。类似的研究结果可能会导致有特定针对性的减少继发性损伤的药物的发展。

临床证据：

尽管临床前实验支持脊髓损伤后早期减压，但是临床研究因为受伤的异质性及有限的随访而受到制约，此外，特定的压迫的病理类型的因素（损伤的延伸，屈曲分离，骨折脱位，爆裂骨折，创伤性椎间盘突出），是否同时使用类固醇激素，不同的基线年龄及神经功能缺失都是高度的可变因素，即使是精心设计的前瞻性随机研究，也很难做出阐释。

赞成早期减压的传统观点包括：减少潜在的脊髓继发损伤，减少ICU及总体住院时间，减少医疗并发症的发生率和并发症；反对早期减压的包括：神经功能可能继续恶化，急诊手术对病人本身的伤害

早期减压的定义：

早期减压的界定贯穿了整个脊髓损伤研究的历史，最通常使用的外科早期干预的时间点是损伤发生的24小时内和损伤发生的72小时内，最近的趋势是把损伤24小时内减压作为早期减压的标准，自年以来，这个标准被大多数研究采用。

早期减压的安全性和可行性：

反对外伤性脊髓损伤早期减压的一个主要的理由是早期减压的可行性及急诊状态下对患者整体状况了解不充分可能对手术安全性造成隐患。从20世纪90年代就开始了关于脊髓损伤早期减压的安全性及可行性研究。急性脊髓损伤手术时机的研究，一个前瞻性多中心临床试验，认为减压手术是安全的。

尽管许多作者认为减压手术可以而且应该尽可能早的完成，需要特别强调的是所有的研究都是在有信誉大样本的研究机构完成，在这样的大样本中心，手术室和重症监护室随时可以使用，但在样本量不大的中心，可能不一定是真实的。此外，当前I类或II类创伤中心设计是仅要求脊柱外科医生能迅速到岗，如果急诊脊髓手术变成指南推荐，高水平创伤中心的设计就需要脊柱外科医生立即实施手术。

尽管安全性和可行性是科学决策过程中的关键要素，但是神经功能的恢复是这些损伤临床管理指南的最终目标，这些结果的报道通常采用美国脊髓损伤协会评分或Frankel分级，此外，神经系统功能的恢复，总住院时间，医疗并发症，和成本也可能影响脊髓损伤治疗的决策。

神经功能的结果：

在我们回顾的30项研究中，13项得出早期减压组的神经功能改善的结论，14项得出早期和晚期减压之间的差异无统计学意义的结论。14项中有2项报告了早期减压术后神经功能恶化发生率高和死亡率高。研究显示，例

患者早期手术后神经功能得到改善，这些研究在损伤部位，临床表现，年龄和早期手术的定义方面是不同的，Papadopoulosetal认为，脊髓损伤10小时之内行减压手术可以改善神经功能，在他们的研究中，50%接受早期手术的患者比24%接受晚期手术的患者，神经功能有显著改善。与之相似的是，Newtonetal研究了打橄榄球的颈椎脱位的病人，橄榄球比赛后为了防止永久性神经损伤，应在伤后4小时内减少颈椎关节突脱位，他们认为，伤后4和8小时后减压对于功能的恢复无效，这样的一个概念，如果在将来的研究中重复，可能会产生一个新的概念，那就是创伤后脊髓损伤后超早期或者立即减压。

其他研究显示以损伤后24小时为界，早期减压可以取得积极的效果，在STASCIS试验中，19.8%的患者接受了早期手术的患者以及8.8%的接受了延期手术患者，ASIA损伤分级超过两个级别改善。尽管有30%的患者术后失去随访，但是这是自年1月1日以来唯一发表的关于脊髓损伤手术治疗时机的选择的随机临床试验。因此，这项试验提供了最高级别的证据，理应成为建议和指南。Rahimi-Movagharetal.近来开展了另一项关于外伤性胸腰椎脊髓损伤早期与晚期手术减压的前瞻性试验，从他们的研究的初步数据来看，早期减压治疗的患者改善的趋势更明显。Celiketal.andUmeranietal报道了他们的回顾性经验，外伤性低位颈椎损伤的患者在24小时内手术获得了明显的改善。在Umeranietal的研究中，早期手术组中23%的病人及延期手术组中8.7%的病人获得了AIS评分超过两个级别的提高。研究表明，早期减压和晚期减压没有差别的共例患者，其中这些研究中有7篇将早期减压定义为损伤后的72到96小时，Chipmanetal.andCroceetal.的研究显示两组患者之间的疗效无差异。相似的，SapkasandPapadakis研究认为两组间无显著性差异，并且只有不完全性脊髓损伤的患者术后才有神经系统的改善。Liuetal研究了例颈椎损伤的患者，发现两组间相似的神经功能恢复。早期组有较高的术后神经功能恶化和死亡率。至少有两项研究显示，在损伤24小时内的早期减压没有任何好处。PollardandApple发现，在ASIA运动评分和随访的ASIA运动评分，ASIA感觉评分和随访的ASIA感觉评分方面没有差异。McKinleyetal吃惊的发现，非手术患者的ASIA运动指数更有可能改善。但他们承认这是巨大的选择性偏差。

关于损伤部位，颈椎损伤早期术后有更好的预后，有6篇报道的关于胸腰椎损伤，特别是胸部损伤，其中3篇建议早期手术可能改善患者的神经功能，余下的3篇认为早期手术虽然在神经功能的改善方面没有任何优势，但可以减少住院时间，减少术后并发症。

外伤脊髓损伤手术时机选择的数据很少，Stevensetal具体在外伤性脊髓损伤脊髓腹侧综合征，在特定的状态下，没有充分的证据知道手术时机的选择。Guestetal发现全部在ICU住院的早期手术比延迟手术治疗外伤性脊髓中央综合症更有效，同时对于神经功能的改善也是如此。Chenetal定义早期减压在损伤的4天内，发现早期手术与延迟手术结果无差异。Dahdalehetal最近回顾性分析了关于创伤性中央脊髓综合征的16篇研究，得出结论，III级证据支持手术治疗。然而，外伤性中央脊髓综合征患者的手术干预的时机，没有I类和II类证据。

住院时间和并发症：

8篇文章报道了总的住院时间，发现早期手术明显减少外伤性脊髓损伤患者的总的住院时间，Kerwinetal发现早期手术患者的平均住院时间为14.3天，延迟手术病人平均住院时间为21.2天。相似的Liuetal报道早期手术组平均住院日为15.4天，而延迟手术组平均住院日为18.3天（P0.）。

4篇文章报道了ICU的住院时间，其中仅1篇发现两组在ICU有相似的住院时间，而其他3篇均认为早期手术明显缩短在ICU的住院时间，同时也发现早期手术的患者使用呼吸机的时间更短。

8篇文章提到了并发症，除1篇外军认为早期手术可显著减少并发症，肺部并发症是创伤性脊髓损伤最常见的并发症，并且更易于发生在晚期手术的病人。

结论

有越来越多的证据有利于脊髓损伤后早期减压。虽然的早期的研究并没有说明早期减压的患者能获得更好的神经功能恢复，早期手术不增加治疗风险的证据也在慢慢积累。更进一步说，早期减压可以获得更好的预后，与这些建立在临床前试验和病理生理学机制的研究是一致的。