腰椎间盘突出症

一、名词

1、椎间盘膨出、突出、脱出、移出：

椎间盘离开原位，纤维环未破，整体椎间盘大于椎体——膨出

如椎间盘向一个或多个方向突起——突出

如纤维环已破裂，髓核脱出——脱出

如纤维环已破裂，髓核脱出，并且碎裂——移出

2、椎间盘的结构：由上下软骨板，周围的纤维环，中间的髓核组成

注：人体有26个椎体，只有23个椎间盘（骶椎融合）

3、椎间盘的功能与生理特点

功能——缓冲外来压力，保持脊柱的稳定性

生理特点——在个体活动中腰椎受力最大，并且较为集中

后纵韧带上宽下窄人体椎间盘20岁成熟，以后逐渐退变；30岁退变加速。实质是髓核脱水、失去弹性。

腰椎间盘突出发病率：L45L5S1L34

二、椎间盘突出的共同病理原因

1、急性损伤：如暴力挫伤、扭伤、摔伤。特点：发病急，病情重，活动严重受限。

2、慢性损伤：长期站立或坐位工作。特点：发病缓慢，症状时轻时重，有的腰疼有的腿疼。

3、腰椎退变：X光显示脊柱不在一条直线、椎间隙不等宽、有骨质增生。

注：普通X线片，看不到椎间盘，如何判断有腰椎间盘突出？

三个条件：

其一脊柱不在一条直线

其二椎间隙不等宽

其三有骨质增生（骨质退变）

如伴有疼痛、麻木，即可判断。

检查：共同体征

直腿抬高试验+拾物试验+

如L34突出——出现膝反射减弱，严重时消失

如L45突出——出现屈颈反射+

如L5S1突出——出现拇背反射+

定位诊断

如L34突出压迫腰4神经根，主要参与股神经的活动。因此麻疼在大腿内侧、上侧，不超过膝关节

如L45突出压迫腰5神经根其主要参与坐骨神经的活动。因此麻疼在大腿后侧、小腿内侧、外侧不超过踝关节

如L5S1突出麻疼直至足尖

腰部神经有两条坐骨神经要记牢构成四五突出易压着

四突拇力要减小实是腰五被压着五突踝部反射弱却是骶一受煎熬

小腿外上腰四五足背外侧加一好

注意：人的脊柱和脊髓在刚出生的时候是一样长的，但是脊柱的发育比脊髓快，所以脊柱比脊髓长，就是这种不一致，导致神经根发出部位与相应椎体是不一致的！发出部位在椎体的上面，部位越向下，相应部位相差越大。所以，腰4/5椎间盘突出，压迫的不是腰4神经根，而是腰5！但是注意一点，极外侧的腰4/5椎间盘突出可以压迫到腰4神经根。

三、椎间盘病的多种疗法

第一种疗法骶管五步冲击疗法

注：正常人硬膜外腔，从颈椎达骶椎，能容纳液体的总量约ml而骶管内能容纳液体的总量为25—35ml，因此治疗腰椎病骶管内进药常规量为30-50ml（正常人脑脊液的压力8-10毫米汞柱。如有脑出血30ml-昏迷，50m-死亡），最大量不能超过ml。如病人有反应，体位应为半坐位，降低麻醉平面。

注：骶裂孔的位置，如病人偏胖，骶裂孔定位于屁纹沟的下侧1.0-2.0㎝处，如病人偏瘦，骶裂孔定位屁纹沟的上侧1.1-2.0㎝处，如病人不胖不瘦，骶裂孔定位于屁纹沟的顶点。

刺入时，大拇指先上下移动触及上侧一突起、下侧一凹陷，再左右移动，触及两侧一突起、中间一凹陷，即为骶裂孔。

直刺时，左手的食指与中指一定将骶裂孔部位皮肤绷紧，右手持针垂直刺入达骨面，回抽无血可缓慢注药。

斜刺时应特别注意骶裂孔的深度常规2.5—3.5㎝，不能超过第二骶后孔，更不能超过髂后上棘。男性：针身与皮肤角度15—20度，女性：30—45度。刺入时只要有落空感说明已达骶管内，回抽无血无脑脊液也不能注药，一定将针头与针身分离观察1—2分钟如无液体渗出，再向内注入生理盐水或利多卡因1—2ml混合气体1—2ml，再次分离针头与针身，如无液体渗出方可缓慢注药（没有两次观察不能进药）。如果失败，一周后再行治疗。

适应症：腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、无名腰疼、梨状肌损伤综合征、老年性膝关节病、单纯性干性坐骨神经疼。

操作：

1、俯卧位

2、刺入点为骶管裂孔

3、常规消毒

4、用10ml注射器71/2针头（针头斜面向头），左手食指与拇指稍分开，将皮肤绷紧，右手持针垂直刺入，深达骨面，回抽无血无脑脊液可缓慢注药。

常用配方：

配方：

1、曲安缩松40mg

2%利多卡因5ml

生理盐水4ml

2、胞二磷胆碱0.5g

生理盐水4ml

3、川芎嗪mg

生理盐水7ml

4、5%碳酸氢钠10ml

5、神经妥乐平3.6mg

生理盐水7ml

最好药物注入后再注入Oμg40--80ml

五步冲击疗法应三周一次，连用2—3次。

附：液体刀疗法

刺入点：同上

配方：

1、曲安缩松40mg

2%利多卡因5ml

生理盐水4ml

2、玻璃酸酶U

维生素B12μg

骨肽6ml

亚甲蓝0.5ml

生理盐水ml（最好O3化）

并发症：头疼——原因是治疗后未休息60—90分钟（平卧）

椎管内感染——原因是消毒不严

全脊麻——原因是误入蛛网膜下腔

禁忌症：高血糖、高血压、活动性结核、甲亢、操作不配合、机体被急性病干扰、肝肾功能不全、心衰。

第二种治疗O3（臭氧）盘内注射

注：O3是氧的同素异形体，有三个氧原子组成，常温下极不稳定，有较强的氧化作用（仅次于氟），半衰期只有20分钟，进入人体后迅速分解成氧气与氧原子，能解除局部缺氧状态并能杀灭病毒、细菌、真菌、病原体、微生物；提高肌体免疫功能；其镇痛作用通过三个环节实现：

第一，使局部血管扩张，减轻局部充血水肿，促进局部循环；中医称疏通经络、活血化瘀。

第二，抑制致痛物质P因子释放并促进其排泄。

第三，注入局部，使局部产生类啡肽物质，

第四，作用于椎间盘内，主要是分解蛋白粘多糖、蛋白聚多糖等大分子物质，并使椎间盘氧化、固缩，使局部充血水肿状态解除，突出物回缩，压迫状态解除，疼痛麻木症状消失。

O3浓度及用量：椎间盘内浓度60-80μg/ml量3—5ml

软组织及关节腔40-60μg/ml量痛点、神经根周围10ml

关节腔10—50ml

体腔—ml

腰大肌肌间沟10—20ml

盘内注射，不主张先注镇痛液，如果使用则量不宜超过1ml。最好不注在盘内，直接注入椎旁神经根周围（年意大利最先应用，年才应用于盘内）

椎间盘内注入O3的操作：

1、侧卧，患侧在上，腰间垫一薄枕，两腿屈曲两臂上举

2、刺入点在患病两椎棘突之间，脊柱中线旁开7—9㎝

3、常规消毒

4、10ml注射器61/2长10cm针头。与人体矢状面成40-50度角，深7-9cm（刺到椎体有坚硬感、刺到腹腔有柔软感、刺到椎间盘有落砂感）回抽无血无脑脊液，并且有吸塞感和弹塞感。

5、先向内注入Oμg/ml量3—5ml。再将针退至椎间孔后侧缘，注入曲安缩松20mg维生素B12μg维生素B6mg利多卡因2ml然后注入浓度40μg/ml量10—50mlO3气体即可。

O3盘外注射（神经根周围注射）

操作：

1、俯卧

2、刺入点为：L34、L45、L5S1旁开2.5-3.0㎝、阿是穴

3、常规消毒

4、10ml注射器9—12号8㎝针头，垂直刺入，达两横突之间神经根周围，深3.5—5.0㎝，回抽无血无脑脊液，每点注入浓度40μg量5—10mlO3。可先注入亚甲蓝复合液每点1—2ml而后再注入O3。如未痊愈，三周后再次治疗。

三类臭氧治疗仪能产生臭氧气体（O3）

第三种治疗小针刀疗法

操作：

1、俯卧位

2、L34、L45、L5S1旁开1.5-2.5㎝、阿是穴再加环跳、秩边、承山

3、常规消毒

4、用3号针刀，基本手法十字切割、纵横摆动（治疗时必须在表皮、筋膜、骨膜、骨突、神经转弯处）椎体两边的深度3.5-5.0㎝，一定要触到骨面。并仔细体会手下突破感。

5、注入防粘镇痛液每点一毫升。

配方：曲安奈德40mgVb12μg骨肽4ml玻璃酸酶U2%利多卡因3ml

注：腰椎间盘病引起的疼痛是神经根充血水肿状态；如表现为麻木酸胀表示神经根粘连状态，应做切割松解。此方法应每2-3周一次，连用2-3次。

目前中国治疗脊柱疾病，分为两大派，其一在椎体两侧治疗；其二在脊柱正中点两椎之间治疗，松解棘韧带。最可靠的方法是两者合一，就是中国传统的五龙针取穴方法。

注：如腰椎病疼痛消失后留有局部麻木，用维丁胶性钙4ml

VB12μg

VB6mg

利多卡因3—5ml

注入局部皮下或在神经根周围剥离。

椎间盘病微创治疗后加外用膏药，再加腰围。急性期输液5—7天

20%甘露醇ml

生理盐水ml

菌必治3g

2—3个月不应做重体力劳动，口服常规药物。

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