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交感型颈椎病的研究

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实用骨科杂志

随着现代生活、工作节奏的加快，交感型颈椎病患者的数量越来越多，本病发病机制复杂，且易反复发作，对患者的工作及生活有很大的影响。综合近年来国内外所发表的期刊论文，对交感型颈椎病的诊断标准，发病机理进行总结、分析，并对其治疗方法加以概括，探讨各种治疗方法的治疗原理、治疗效果，以期为交感型颈椎病的诊疗提供理论依据和新的思路。

交感型颈椎病的诊断标准

年全国第二届颈椎病专题座谈会纪要提出交感型颈椎病的诊断标准，以交感神经功能紊乱症状为主，排除其他系统脏器病理改变(5分)；多有颈椎退变；颈交感神经阻滞或高位硬膜外注射能使症状减轻或消失(1分)；压头试验症状加重，牵引症状减轻(2分)。总分6分以上即可诊断。此后，随着对本病的进一步认识，诊断标准进行了改变。于泽生等认为除外其他相关科室疾病外，患者有交感神经症状的前提下，颈椎X线屈伸位相邻椎体滑移≥3mm则支持本病的诊断。刘洪等最新提出的诊断标准中认为颈椎核磁显示患者有明确的脊髓压迫是诊断交感型颈椎病的主要依据。

强调影像学改变以明确颈椎退变，同时弱化颈神经根挤压、牵拉试验在诊断交感型颈椎病的作用，使得交感型颈椎病的诊断标准更加客观并可以量化。而交感神经或颈高位硬膜外注射则作为本病的治疗或鉴别诊断方法。笔者认为颈椎不稳或明显的脊髓压迫是颈椎明显退变的不同表现，二者之一或二者同时出现对本病的诊断能提供强有力的支持。

交感型颈椎病的发病机理

年Barre-Lieou首次对交感型颈椎病症状作了描述，并认为这是由于颈脊神经根的交感组织部分受刺激，导致椎动脉痉挛出现椎基底动脉缺血的缘故。交感型颈椎病临床表现多样化，诊断缺乏客观指标，其致病机理一直是国内外学者探讨的热点。笔者将其发病机理总结如下。颈部软组织不同部位的颈交感神经纤维受到刺激后，直接或间接兴奋颈交感神经节，导致椎动脉收缩从而产生一系列交感神经系统症状。通过成人尸体解剖，陈和木等发现，在颈椎间盘、椎前筋膜、前纵韧带等颈部软组织有交感神经纤维分布，于春晓等研究发现胎儿颈椎后纵韧带上也有大量交感神经分布。

于腾波等研究发现，当交感神经受激惹时，椎动脉分布区域发生缺血性改变。Machaly等通过多普勒超声对名颈椎病患者进行椎动脉血流量测量的对照研究发现，与单纯颈椎病患者相比，合并眩晕的颈椎病患者在做颈部旋转运动时椎动脉血流量明显降低。当椎动脉血流量代偿不足时，前庭器官暂时缺血，神经元、轴突以及毛细胞发生去极化，导致瞬间兴奋、异位放电，可出现眩晕、耳鸣、头痛等表现；当累及脑干和枕叶视区的血液循环时，则容易造成大脑皮质视觉区脑组织细胞缺氧，患者出现视物模糊等眼部症状。

交感型颈椎病患者除了头部、眼部、耳部症状外，往往还有心血管症状，表现为一过性心动过速、心动过缓、血压忽高忽低等。Kiray等在80%的标本中发现下位神经节和T1神经节相连并形成颈胸神经节，即星状神经节。星状神经节是交感神经支配心脏的重要神经链，正常人心脏交感神经和迷走神经活动相对平衡，当星状神经节受到各种刺激，这一“平衡”被破坏时，可引起心电的改变，从而诱发心律失常的发生，患者可有心慌、胸闷、心前区隐痛等症状。上述两种发病机理能够解释交感型颈椎病患者的大部分症状，但对于合并颈肩部、肩胛间区疼痛症状的解释缺乏说服力。为此，单建林等提出颈椎间盘神经传导通路假说。通过神经逆行示踪方法进行动物实验，在颈椎间盘注射逆行示踪剂，并在胸椎背根神经节上观察到被示踪的神经纤维，并认为颈椎间盘的传入神经投射到远隔节段的上胸髓。

颈椎间盘及其周围软组织受到化学性、机械性刺激后，分布在其上的交感神经纤维将其转化为神经电冲动，并沿交感神经干内的内脏神经纤维传导至上胸髓的中间外侧核，通过上胸髓的脊髓反射，患者出现颈性眩晕、一过性心动过速等交感神经症状，通过上胸髓的水平牵涉痛机制可解释患者心前区及肩胛间区疼痛等症状。该假说能很好的解释患者多数症状，但仅仅是根据观察到颈椎间盘神经投射到胸髓这一解剖现象而提出，有待进一步研究。

对于交感型颈椎病的发病机理，目前尚无统一的、系统的并被大家公认的解释。目前普遍认为交感型颈椎病主要是不同部位的颈交感神经纤维受到机械性、化学性刺激后，出现相应症状，以植物神经功能紊乱为主的综合征。

交感型颈椎病的治疗

交感型颈椎病病因复杂，致病机理目前尚未明确，其治疗方法也是多种多样。在此将近年的治疗方法做一总结，并探讨各种治疗方法的治疗原理及治疗效果。

患者自我保健及对症治疗a)颈肩背部局部保暖；b)下床活动时佩戴颈围制动，预防颈部外伤；c)睡姿:采取低枕仰卧位，枕头高度以压缩后与自己的拳高相等为宜；d)平时姿势:一般以保持中立位为佳(避免长时间伏案工作，不宜卧位阅读、看电视)；e)根据患者症状口服药物对症治疗；f)运动疗法:包括颈部后伸锻炼、颈部肌群等长收缩训练等。

颈椎牵引治疗通过适当的颈椎牵引，可在一定程度上恢复椎间隙、椎间孔的高度，同时减轻椎间盘压力，进一步稳定颈椎，减少对颈部交感神经纤维的刺激。汤凤平等对交感型颈椎病患者采用按节段角度牵引，与端坐位常规牵引比较，治愈率显著提高。保守治疗方法简单并对大多数患者有效，同时根据治疗效果，有助于医师对本病进行进一步诊断，对于病程较短、交感症状较轻的患者可作为首选。

交感神经节阻滞治疗通过星状神经节阻滞，可直接抑制交感神经兴奋性并在短时间内控制症状。钟志国等对交感型颈椎病患者采用星状神经节阻滞治疗，获得良好的治疗效果。

颈椎硬膜外药物灌注类似交感神经节阻滞，硬膜外给药后，药物可直接作用于注射部位的颈交感干，达到迅速消除症状的目的。刘建平等采用高位硬膜外注射治疗20例交感型颈椎病患者，其中18例效果良好。杨英俊等对30例颈型颈椎病患者采用经颈椎小关节内缘进路行颈硬膜外腔侧注射药物，随访3个月，颈肩部疼痛视觉模拟评分小于2分的有23例。

国外使用上述两种方法对交感型颈椎病进行治疗的文献鲜有报道，均以国内文献报道为主。上述方法适用于经保守治疗后患者症状仍无明显改善，影像学检查脊髓压迫程度较轻，暂时尚不需接受脊柱外科手术的患者。但其中、长期随访效果相关文献均未见报道。

低温等离子髓核射频消融术是一种有限化微创手术，其基本原理是将消融术与热凝相结合以除去部分髓核组织，减轻病变椎间盘的内压，从而缓解神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，消除和缓解临床症状。回顾文献发现，本方法在短期、中期、长期随访中是安全的，效果是可靠的，适用于轻度到中度椎间盘突出，保守治疗4～6周后症状无改善的患者。

开放性外科手术治疗目前对于交感型颈椎病的发病机制尚未明确，治疗以保守治疗为主，国内外对因单纯交感型颈椎病行手术治疗的报道较少，手术方式主要包括颈椎间盘切除植骨融合内固定术、椎体次全切除减压植骨融合内固定术等。HongL等采用前路颈椎间盘切除、Cage椎间融合内固定治疗交感型颈椎病患者39例，梁磊等回顾性分析例伴交感神经症状颈椎病的手术疗效，均获得良好的手术效果。

外科手术通过椎间隙减压植骨恢复椎间隙高度和生理曲度，椎间融合则可解除颈椎不稳病因，同时外科手术在切除椎间盘、前后方韧带的同时，也阻断了其上的交感神经传导通路。但其手术适应证需要严格把握，主要针对经保守治疗1年以上无效、症状重、严重影响生活和工作、影像学资料显示有明显的椎间盘退变尤其合并颈椎不稳或脊髓压迫明显的患者。

小结

随着对交感型颈椎病的认识进一步加深，本病的诊断标准逐步量化、客观化，但是仍需要全国相关专题会议、学术组织与专家学者对交感型颈椎病的诊断标准进一步统一。对于其发病机理，目前尚无定论，本病的一些临床症状与内脏器官本身病变时产生的症状相似，其诊断缺乏客观、量化的确切标准，容易出现漏诊或误诊，临床诊断很大程度上依靠医生临床经验与诊断性治疗明确诊断。

当前治疗交感型颈椎病的方法很多，具体治疗方案的制定需要根据患者的病情而定。目前治疗均以保守治疗为主，且多数患者经保守治疗能获得良好的治疗效果。本病的多种治疗方法是我们在探索交感型颈椎病的不同阶段、不同时期积累所得的宝贵经验，但是本病的治疗仍有尚未克服的难题，目前的治疗方法也各有缺点，有待进一步解决。

来源：实用骨科杂志年3月第21卷第3期

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