1患者教育：成人腰痛(基础篇).椎间盘突出(基础篇).椎管狭窄(基础篇).腰痛需要X线检查(或其他检查)吗？什么是椎体压缩性骨折？

2患者教育：神经根病(基础篇)

什么是神经根病？神经根病，有时又称神经受压，是指脊髓发出的神经受到挤压或损伤时所发生的疼痛、麻木或麻刺感，受累部位因具体神经而异。

如下两种神经根病常见：

●颈型神经根病–沿一侧或双侧手臂出现疼痛、麻木或麻刺感，见于一条或多条从脊柱走行至手臂的神经受到挤压或损伤的患者。

●腰骶型神经根病–臀部或沿腿部出现疼痛、麻木或麻刺感，见于一条或多条从脊柱走行至足部和腿部的神经受到挤压或损伤的患者。此类症状有时又称坐骨神经痛。

病因是什么？通常是由背部问题引起。以下背部和脊柱的知识有助于认识神经根病。

背部的组成(图1)：

●椎骨–如硬币般一块块叠摞的骨骼，每块骨骼的中央都有一个孔洞，依次堆叠时，会形成一条保护脊髓的中空管道。

●脊髓和神经–脊髓是连接脑部和身体其余部分的神经“高速公路”，它贯穿脊椎。脊髓发出神经分支，穿入行于椎骨之间，借此连接至手臂、腿部和器官。因此背部问题也可导致腿痛或小便失控。

●椎间盘–增加相邻椎骨缓冲并使脊柱能够运动的坚韧盘状组织，具有坚韧的外壳和胶状的中央部分。

●肌肉、肌腱和韧带–统称为背部“软组织”，作用是支撑背部并保持其完整构形。

背部异常压迫或损伤神经时，可引起神经根病，例如：

●椎骨形成的突起又称“骨刺”，可压迫附近的神经。椎管狭窄患者常出现这一问题。

●椎间盘裂开和膨出又称椎间盘突出，可压迫或刺激附近神经。

●其他病况也可破坏脊髓附近的神经，如糖尿病、感染、炎症或肿瘤。

应就诊吗？若有新发疼痛、麻木或麻刺感，且其似乎从脊柱扩散至手臂或腿部，请就诊。

需要检查吗？可能需要。医生可根据受累部位及方式而得出许多有关患者神经根病的信息。因此可能不需要检查，仅有短暂症状者尤其如此。但若担心有神经损伤，仍可能会安排一项或多项下述检查：

●影像学检查–影像学检查，如X线检查、MRI或CT扫描，可创建体内图像，从而显示出如上文提到的背部问题。

●肌电图–该检查中，技师会检查电脉冲经由神经传导到有症状部位的情况，进而显示控制该部位的神经是否功能正常。

如何治疗？许多患者无需正式治疗。有时随着背部和神经的痊愈，神经根病会消退，其他情况下可以对症处理。

必要时，治疗包括：

●非处方止痛药，若无效，则采用更强效的处方类止痛药。

●肌肉松弛药

●避免加重疼痛的活动

●注射使背部麻木或减轻肿胀的药物

●通过理疗来学习特殊锻炼和伸展方法

●手术修复引起症状的问题

3急性腰骶神经根病的治疗与预后（中文）

KerryLevin,MD

PhilipSHsu,MD

CarmelArmon,MD,MHS

翻译:李黔宁

总结与推荐

引言

治疗问题

对症治疗

非阿片类镇痛药

活动调整

理疗

阿片类药物

全身性糖皮质激素

硬膜外糖皮质激素

手术

预后

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

参考文献

算法

Approachtoacutelumbosacralradiculopathy

亚急性和慢性腰痛的手术治疗

亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗

亚急性腰痛和慢性腰痛的非药物治疗和药物治疗

急性腰痛的治疗

急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断

患者教育：椎间盘突出(基础篇)

患者教育：神经根病(基础篇)

肿瘤性硬膜外脊髓压迫症的治疗和预后

腰椎管狭窄的治疗和预后

非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的一级预防

Societyguidelinelinks:Radiculopathy

引言腰骶神经根病是指疾病过程影响到一个或多个腰骶神经根功能的一种疾病。最常见的原因是导致神经根受压的结构性病变(即，椎间盘突出或退行性椎管狭窄)。

本专题将总结腰骶神经根病的预后与治疗，重点是急性期(不超过4周)病变。腰骶神经根病的其他临床内容及腰椎管狭窄的治疗详见其他专题。(参见“急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断”和“腰椎管狭窄的治疗和预后”)

亚急性和慢性腰痛的治疗详见其他专题。(参见“亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗”和“亚急性腰痛和慢性腰痛的非药物治疗和药物治疗”和“亚急性和慢性腰痛的手术治疗”)

治疗问题急性腰骶神经根病患者的治疗目的是减轻疼痛(对症治疗)，并在必要时处理具体病因(机制特异性治疗)(流程图1)。

●神经根病的肿瘤性或感染性病因需要立即采取机制特异性治疗。马尾综合征虽然罕见，却是真正的外科急症，这种情况下应在24小时内(条件允许下应在12小时内)进行减压。(参见“肿瘤性硬膜外脊髓压迫症的治疗和预后”)

●对于椎间盘突出或椎间孔狭窄导致的神经根病，急性期可予以对症治疗。不过，若存在进行性神经系统损害且/或保守治疗一段时间后症状仍持续，则需采取机制特异性治疗。

根据神经根性症状和体征将急性腰骶神经根病患者分为三大类可有所帮助。这些类别是：

●感觉缺失和/或疼痛，无运动障碍

●感觉缺失和/或疼痛，有轻度运动障碍

●感觉缺失和/或疼痛，有明显运动障碍(参见“急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断”，关于‘严重程度’一节)

由于椎间盘突出所致腰骶神经根病通常是自限性疾病，采用对症治疗使患者度过急性期。在因退行性关节炎导致腰椎管狭窄的患者中，神经根症状可时重时轻，尽管其长期预后可能较椎间盘突出差。

在体质指数较高的患者中，为减少症状复发的风险，应鼓励其采取减重计划。

对椎间盘突出和腰椎管狭窄采取手术治疗最常见的原因是患者有持续性症状或进行性神经功能缺损。有进行性神经功能缺损时，应考虑快速外科会诊。

疑似腰骶神经根病的诊断和评估详见其他专题。(参见“急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断”，关于‘评估和诊断’一节)

对症治疗腰骶神经根病通常极度疼痛。非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)或对乙酰氨基酚等镇痛药及活动调整是主要的治疗方法。理疗常被尝试用于轻度到中度持续性症状的患者，但缺乏有关其效果的证据。

临床实践中，常采用阿片类药物和肌肉松弛药来治疗急性严重腰痛。阿片类药物多用于非阿片类镇痛药物不能充分缓解严重疼痛的神经根病患者，但只能短期使用。

苯二氮卓类药物及环苯扎林等抗痉挛药物(被归为肌肉松弛药)常被用于疼痛性神经根病。然而，这些药物的疗效尚未被证实，且预计对神经根受压引起的疼痛几乎没有益处。在我们的临床经验中，肌肉松弛药的益处并不比非阿片类镇痛药物更为显著。由于增加的镇静作用，阿片类药物联合肌肉松弛药具有危险。

全身性糖皮质激素和硬膜外糖皮质激素的功用有限，这将在下文讨论：

遗憾的是，几个问题会使对可用治疗数据的解读出现混淆，包括腰骶神经根病的良性或自限性病程、安慰剂效应作用及社会因素。这些问题可妨碍有效治疗的选择，特别是对进行了一次4周疗程的镇痛药物治疗、活动调整和理疗后仍未获得完全缓解的患者。尚不清楚再行4周同样的保守治疗是否像潜在替代疗法(如，全身性和硬膜外糖皮质激素)一样有效。

非阿片类镇痛药—临床经验表明，短期使用一种NSAID或对乙酰氨基酚治疗对急性腰骶神经根病患者有效。NSAID可能是无重大肾、胃或心血管共存疾病的患者的首选，而对乙酰氨基酚可用于不能耐受NSAID且无肝脏受损的患者。

然而，NSAID和对乙酰氨基酚对急性腰骶神经根病的疗效尚未得到证实。

●一项随机试验纳入例因坐骨神经分布区急性疼痛而就诊于急诊科的患者，发现在30分钟时减轻疼痛程度方面，静脉用对乙酰氨基酚比安慰剂更有效，但效果不如吗啡[1]。

●年的一篇meta分析纳入了3项比较NSAID与安慰剂治疗急性坐骨神经痛的试验[2]。其汇总分析显示，NSAID对于疼痛改善只有轻微的、没有统计学意义的治疗效果。该分析所用的证据被认为质量较低。

●年的一篇meta分析纳入了10项随机对照试验、共多例参与者，这些试验评估了NSAID与安慰剂或其他药物治疗坐骨神经痛的情况；其中7项试验仅纳入急性坐骨神经痛持续时间3周的患者[3]。NSAID减轻疼痛的效果并不显著，但整体改善情况优于安慰剂。该分析所用的证据质量也较低。

活动调整—在急性神经根病的治疗中，活动调整和镇痛治疗一样重要。其目标是减轻神经根卡压和避免疼痛加剧。

患者通常可自行确定缓解疼痛的体位。一些个体报告，半坐位、以某个特定体位躺在床上可有效缓解疼痛。其他患者则发现，躺在床上会使疼痛加重。这类患者可能更愿意起身四处活动，甚至进行轻体力工作。

改变或避免活动并非意味着长期完全卧床休息。当急性症状减轻时，我们推荐根据患者耐受情况恢复轻度体力活动。对急性腰骶神经根综合征患者的临床随机试验发现，卧床休息与观察等待相比[4]或卧床休息与理疗相比[5]，结局差异并无统计学意义。同样，一项针对这些研究的系统评价也发现卧床休息没有益处[6]。

理疗—理疗或手法治疗通常被尝试用于伴轻度或中度持续性症状的患者。然而，几乎没有研究评估理疗或手法治疗用于急性神经根病的情况，也没有有力证据证明这些疗法对这种情况有效。(参见“急性腰痛的治疗”，关于‘非药物治疗’一节)

转行理疗的最佳时机仍不清楚，最佳的就诊频率和治疗持续时间也不清楚。一般而言，不推荐在发病的第1-2周内进行理疗，因为症状轻微的患者有可能自行改善，而症状非常严重的患者不能参与运动治疗。鉴于急性腰骶神经根病的自然病程通常良好，症状已持续3周再进行理疗是合理的。

阿片类药物—对于疼痛严重、使用NSAID和对乙酰氨基酚无法充分控制的患者，通常考虑使用阿片类药物。不过，尚无高质量试验专门评估阿片类药物用于急性腰骶神经根病的情况。同样，也没有数据表明长期使用阿片类药物对治疗神经根病具有价值。

阿片类药物的不良反应包括镇静、意识模糊、恶心和便秘。较高剂量时可能出现呼吸抑制，但使用急性腰痛的治疗剂量时极少发生呼吸抑制。与其他药物一样，年龄较大的患者更容易发生这些不良反应。

在没有确定性数据的情况下，使用阿片类药物治疗腰痛要基于临床判断。鉴于尚未被证实有效，且可能发生严重副作用及可能误用和滥用，一些专家反对使用阿片类药物治疗急性神经根病。其他专家建议采取一些措施以减少阿片类用药时发生药物依赖和成瘾的风险，包括[7,8]：

●治疗急性疼痛时，仅在严重到需要阿片类药物的情况下，才使用短效阿片类镇痛药治疗

●从可能的最低有效剂量开始

●对急性疼痛的处方不超过一个短期的阿片类镇痛疗程或不超过3日(有些机构允许长达2周)

●初始治疗不使用长效或缓释阿片类镇痛药

全身性糖皮质激素—根据本文某些作者的临床经验，对于特定的急性腰骶神经根病患者，全身性糖皮质激素治疗或许能缓解部分疼痛。不过，现有的证据表明，全身性糖皮质激素治疗要么获益有限，要么没有益处：

●美国医师学会年的一篇系统评价和实践指南评估了6项中等质量的随机试验[9-14]，认为全身性糖皮质激素治疗对神经根性腰痛患者的疼痛无效，对功能改善的效果也很少或没有[15]。

●上述系统评价纳入的一项较大型随机对照试验中，例神经根性疼痛持续≤3个月的患者按2:1随机分配至口服泼尼松组或安慰剂组；口服泼尼松组第1个5日用药剂量为60mg/d，第2个5日用药剂量为40mg/d，第3个5日用药剂量为20mg/d[14]。在第3周和52周时，泼尼松组失能评分的改善程度略大，达到了统计学意义但临床意义不大。两组随访期间的疼痛评分差异无统计学意义，52周时的腰椎手术率也无差异。

由于意识到任何获益都可能是轻度的，本文的一位作者在对镇痛药物和活动调整反应不佳的急性腰骶神经根病患者进行治疗时，有时会采用口服泼尼松(每日60-80mg)持续5-7日。在随后7-14日内，迅速减量至停药。然而，其他作者在这种情况下通常不使用全身性糖皮质激素。

全身性糖皮质激素相关的主要副作用包括：血压升高、心境障碍、精神病性症状、失眠、胃炎、溃疡形成、消化道出血、高血糖、骨丢失，以及典型感染风险升高。其中一些副作用既有剂量依赖性，又有持续时间依赖性，长期使用糖皮质激素时更可能发生。

联合使用糖皮质激素和NSAID的患者可能需要预防消化道出血。(参见“非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的一级预防”)

硬膜外糖皮质激素—硬膜外注射糖皮质激素可能暂时性轻度缓解急性腰骶神经根病患者的背痛和腿痛；但在用药超过3个月后，则不会产生益处[16-18]。

鉴于急性腰骶神经根病的自然病程通常是自限性的，并且有多种治疗选择，不推荐在腰骶神经根病急性期采用硬膜外注射糖皮质激素。在权衡利弊后，对于保守治疗6周以上无改善的特定腰骶神经根病患者，也许可以进行硬膜外注射糖皮质激素。这种方法的利弊详见其他专题。(参见“亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗”，关于‘糖皮质激素及其他注射剂’一节)

手术—手术治疗有症状的腰椎间盘突出是为了缓解由受累神经根压迫或炎症导致的症状。手术治疗包括部分或完全切除椎间盘。此处将简要总结手术对有症状腰椎间盘突出的效用，具体详见其他专题。(参见“亚急性和慢性腰痛的手术治疗”，关于‘腰椎间盘突出’一节)

进行手术的决定需要评估有意义的疼痛和/或失能减轻更可能自发出现，还是通过手术实现。有关疼痛和神经功能障碍随时间而好转或恶化的患者病程将有助于最终决策。

尚无证据表明，对于有腰椎间盘脱出和神经根病但无严重或进展性神经功能障碍的患者，早期转行手术可改善结局。大多数对比手术和非手术治疗的研究都包括了症状持续至少6周的患者。在这些研究中，行椎间盘切除术患者的短期随访结局较非手术治疗患者更好，但在1-2年时的结局相当。(参见“亚急性和慢性腰痛的手术治疗”，关于‘标准开放式椎间盘切除术或显微椎间盘切除术’一节)

美国疼痛协会的最新指南推荐，对于因腰椎间盘突出导致持续性、致残性神经根病的患者，临床医师应与其讨论手术的风险和获益[19]。该指南指出，与不选择进行手术的患者比较，手术治疗的获益通常是中等水平，并随着时间推移而减少。

椎间盘突出或神经受压的程度大小与脊神经根损伤的程度之间没有明显的相关性。小的压迫性损害如果影响到神经的动脉血供，有时可产生严重的不可逆性神经损伤。缺血性神经损害虽然严重，但在压迫性损害去除后也不可能改善。

如果患者存在持续性(至少6周)失能性腰神经根性症状，并且很适合也希望手术，则可选择开放性椎间盘切除术或显微椎间盘切除术。(参见“亚急性和慢性腰痛的手术治疗”，关于‘腰椎间盘突出’一节)

预后虽然急性腰骶神经根病通常极其疼痛，但当病因是椎间盘突出或退行性关节炎导致的腰椎管狭窄时，则自发缓解的可能性较高[20]。然而，有关腰骶神经根病自然病程的数据有限。

随机试验的安慰剂对照组中可获得一些信息。就这点而言，一项纳入例急性L5和/或S1神经根病患者的试验发现，接受非甾体类抗炎治疗或安慰剂治疗的患者在第4周时的结局差异无统计学意义，并且大多数患者的恢复情况都令人满意[21]。第3个月时，两组中都有30%左右的患者仍报告有腰痛。

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Radiculopathy”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：椎间盘突出(基础篇)”和“患者教育：神经根病(基础篇)”)

总结与推荐

●急性腰骶神经根病的治疗目的是减轻疼痛(对症治疗)，并在必要时处理具体病因(机制特异性治疗)(流程图1)。

肿瘤性或感染性神经根病需要及时给予机制特异性治疗。对于由椎间盘突出或椎间孔狭窄导致的神经根病，可采用对症治疗帮助患者度过急性期。(参见上文‘治疗问题’)

●对于有椎间盘突出或椎间孔狭窄所致疼痛性神经根性症状的急性腰骶神经根病患者，下列干预措施可能有所帮助：

?我们建议使用一种非甾体类抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚进行短期治疗(Grade2C)。(参见上文‘非阿片类镇痛药’)

?我们建议暂时调整活动，包括避免诱发性活动(Grade2C)。(参见上文‘活动调整’)

?理疗或手法治疗通常被尝试用于伴轻度至中度持续性症状的患者，但尚无可信证据表明它们对这种指征有效。不推荐在发病的第1-2周内进行理疗，因为症状轻微的患者有可能自行改善，而症状非常严重的患者不能参与运动治疗。(参见上文‘理疗’)

●在缺乏确切数据的情况下，使用阿片类药物治疗急性腰痛是基于临床判断。当患者有严重疼痛且使用非阿片类镇痛药不能充分控制时，采取这种方法。处方阿片类药物时，应安排在固定的时间用药，并且只能短期使用。(参见上文‘阿片类药物’)

●如果急性腰骶神经根病患者存在非阿片类镇痛药和活动调整难治的持续性严重神经根性症状，可选择全身性或硬膜外糖皮质激素。然而，无论全身性或硬膜外糖皮质激素，即使有获益也都是轻微和短暂的。(参见上文‘全身性糖皮质激素’和‘硬膜外糖皮质激素’)

●对于持续存在失能性腰神经根性症状且希望手术也很适合手术的患者，可以选择开放性椎间盘切除术或显微椎间盘切除术。(参见上文‘手术’和“亚急性和慢性腰痛的手术治疗”，关于‘腰椎间盘突出’一节)

●椎间盘突出或椎间孔狭窄引起的急性腰骶神经根病常常极其疼痛，但自发改善的可能性较大。(参见上文‘预后’)

4急性腰骶神经根病的治疗与预后（英文）

INTRODUCTIONLumbosacralradiculopathyisaconditioninwhichadiseaseprocessaffectsthefunctionofoneormorelumbosacralnerveroots.Themost

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