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今天的推文来自一位台湾同行，为台湾振动病的诊断标准，与大陆有很多不同的地方，大家可以参考。雷诺氏症候群之认定参考指引年4月本参考指引由陈艺祐医师主笔修订一、导论雷诺氏症候群(Raynaud’ssyndrome)，是手指和脚趾中血液循环问题的疾患，而少见于耳朵和鼻子。暴露于寒冷的环境时，这样的情况会加剧。当一个人有雷诺氏症候群的时候，暴露于寒冷时，会降低血液循环，引起皮肤变得苍白，腊白色或紫色。这样的疾病有时也被称为「白手指」、「腊状指」或「死手指」。雷诺氏症候群有很多不同引发的原因，包括工作环境暴露。职业上，最常见的是「手臂振动症候群」，但是，在其他职业病中也会出现。了解雷诺氏症候群的征候与症状，和导致雷诺氏症候群的危害原因，是很重要的。这种意识可以帮助防止疾病发生或进展到严重的阶段。如果在早期阶段没有侦测到，疾病可能会永久损害手指的血液循环。虽然雷诺氏症候群不是危及生命的，但是严重的病例也会导致残疾，也可能迫使工人离职。虽然罕见，严重的病例也可能导致皮肤和坏疽分解。受影响较小的工人有时必须改变他们的社会活动与工作习惯来避免白手指的侵害。雷诺氏症候群发生的原因还不太清楚。通常，身体藉由减少血液循环到四肢，特别是手跟脚，来节省热能。这种反应使用复杂的神经与肌肉系统来控制通过皮肤中最小血管的血流。在雷诺氏症候群的人们中，这种控制系统对冷太敏感，而大大地减低了手指与脚趾的血流量。在高压力或焦虑时所释放出来的肾上腺素也会减少血流量。雷诺氏症候群影响女性多于男性。有这种雷诺性现象而不知道原因的被称为「原发性雷诺氏现象」，通常影响双手。一些潜在的疾病的人们，例如硬皮病、类风湿性关节炎或狼疮，或是创伤，也会有雷诺氏现象，这种情况下被称为「次发性雷诺氏现象」。在工作场所中，有几种危害也会导致雷诺氏现象。来自电动工具的振动是最大的问题。手持电动工具如链锯，手提钻，气动凿岩机和切片机可能导致「手臂振动症候群」，这种疾病也被称为「振动诱发的白手指」，「手臂振动症候群(HAVS)」或「职业来源的雷诺氏现象」。然而，雷诺氏现象只是手臂振动症候群的一个外部表现。振动也可能损伤神经、肌肉、骨头和手与手臂关节。确认氯乙烯致癌作用之前，暴露于高浓度氯乙烯的工人通常有雷诺氏现象。氯乙烯也会引起指尖骨头破裂和其他健康问题。雷诺氏现象也出现在使用重复性手指压力的打字员和专业钢琴演奏家，和牙医和牙科技术人员。冻伤造成血管损害也会导致雷诺氏现象。第一次接触危害物质到出现雷诺氏现象的时间，称为潜伏期。潜伏期根据危害类型，暴露量和个别工人而有所不同。振动暴露的潜伏期可能短至一年。照理，严重暴露会缩短潜伏期。假如一群工人潜伏期短，疾病出现的频率就会较高。此外，在潜伏期短的个人中，雷诺氏现象易更快进入严重阶段。二、具潜在暴露之职业雷诺氏症候群主要是需长时间使用振动工具或设备的工人，例如气动钻，吊装锤，碎锤，铆接工具，冲击板手，路面破碎机，汽油动力鍊锯，电动工具和砂轮，特别是底座磨床。任何振动工具，连续使用五分钟后会使你感到手指刺痛或麻木感，就可能导致雷诺氏症候群。雷诺氏症候群也见于重复使用手指压力的打字员和专业钢琴演奏家。三、医学评估与鉴别诊断手指血液循环不良是雷诺氏症候群最明显的症状。在工作、家中或压力中，当手或全身暴露于冷环境，就会发生。导致冷暴露的家庭或休闲活动，包括洗车，握着冷的方向盘，或自行车的冷手把。当在户外观看运动，或在寒冷的天气下进行园艺，钓鱼或打高尔夫球时，也会发引发白手指现象。当寒冷或情绪不安时，典型发生的现象包括:(一)手指或脚趾冰冷(二)手指、脚趾、鼻子、嘴唇、耳朵的刺痛和轻微感觉缺失或麻木感(三)手指漂白或变白，通常不影响拇指(四)麻木感、刺痛感或刺痛，有时发红，变暖和压力减缓(五)皮肤颜色变化顺序可能从白色到蓝紫色(紫绀)至红色。斯德哥尔摩研讨会分类法通常用来评估振动引发的情况。在这种分类下，分别考虑血管(血流)变化与神经(触觉、热和冷等)变化。表一斯德哥尔摩研讨会分类法周边血管和感觉神经症状(一)血管部分(二)感觉神经部分

几种实验室检测可以帮助检测是否有雷诺氏现象。有些检测是测量皮肤敏感度或手指的血液流动，特别是在低温的情况下。但是，没有一个检测是普遍地被接受用来侦测雷诺氏现象。合并这些检测方法和仔细分析个人工作史与详细的病史，包括体征和症状，可以用来评估一个人是否有雷诺氏现象。其他检测方法通常用来排除其他可能的潜在原因。

需与职业引发的雷诺氏症候群做鉴别诊断的疾病包括下列：(一)原发性雷诺氏症候群。(二)次发性雷诺氏症候群。1.结缔组织疾病:硬皮症、红斑性狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性多发性动脉炎、混合性结缔组织疾病。2.外伤。(1)直接因四肢外伤造成:受伤，骨折或开刀术后、冻伤与浸没症候群。(2)压迫近端血管:胸廓出口症候群(颈肋骨、前斜角肌)、肋锁骨症候群和过度外转症候群。3.阻塞性血管疾病:阻塞性血栓血管炎、动脉硬化症、血栓与栓塞。4.血中球蛋白异常:冷凝球蛋白症候群，包括冷凝球蛋白血症与巨球蛋白血症。5.中毒:肢端骨质溶解、麦角、尼古丁、氯乙烯。6.神经系统方面:脊髓灰白质炎、脊髓空洞症候群、半身麻痺。四、流行病学证据在年，Hamilton把印第安纳州石灰岩矿场使用气动碎锤和气动钻工人的手部的病变，描述为「手痉挛性贫血」。在和年代，几个研究报告开始提出了振动症候群，包括，Seyring研究铁铸场工人，Hunt研究使用气动手工具的铆工，Telford研究使用高速旋转电动手工具的工人，Agate和Druett调查使用砂轮的铸造工人。Dart发表了在航空业使用气动和电动工具的个工人有振动症候群。于至年代，振动症候群与林木工业使用汽油发电机链锯有关。例如，Finland和Pyykko发现使用二行程内燃机(从手把传递到手)的伐木工中有百分之四十的人有振动症候群。很多国家开始进行关于振动症候群的研究，在美国，Taylor的调查报告发现使用气动手工具的铸造工人；在义大利，Bovenzi研究造船工人；在日本，Kasamatsu研究链锯操作员，Harada与Matsumoto调查暴露于三种不同种类的震动工具(锌矿凿岩机操作员、铁铸造业操作切碎锤的工人、骑摩托车送信的邮差)，这些研究都发现振动症候群存在的证据。年，Taylor发表的研究显示，减少振动程度影响振动症候群的严重度与盛行率。随着抗振链锯引进英国，Taylor发现振动症候群整体盛行率下降了，只使用抗振链锯的工人比使用其他种类鍊锯的工人有较低的振动症候群盛行率，而且整体振动症候群症状严重度也较低。Burstrometal.()研究在瑞典建筑工人中，有手臂振动暴露的工人，在冷的工作环境中比较容易有白手指的现象。TammyEgeretal.()研究工作时站立在振动会经由工作平台或装备传递到脚的工人，会有脚与脚趾变苍白、刺痛感与麻木感，操作员经由脚传递的振动频率超过40Hz有较大因振动造成损害的危险[4]。YvesRoquelaureetal.()研究在劳工中雷诺氏现象的危险因子，显示在女性劳工有较高的雷诺氏现象，可能原因是生理上因素(例如贺尔蒙因素)和过度暴露于工作相关的紧张感。研究也显示较高BMI的人有较低雷诺氏现象风险，可能与肥胖的人指动脉于冷的环境中暴露较低有关。需要手反覆性动作的高重复性工作，例如制造业，林业与食品业，这些重复性动作常常与手部振动传递与冷的工作环境有关，工作环境温度低于15度C时，和需手持冷的物件与工具时，与雷诺氏现象有强相关联性。TsunetakaMatoba()的一篇叙事性回顾文章，回顾日本三十五年内关于振动造成日本工人影响的研究，职业暴露于振动对健康的影响分为手臂性振动与全身性振动，而在手臂性振动又分为两种学派:周边的，认为造成健康危害只与振动有关，而另一学派则为系统性的，认为造成健康的危害因素包括振动，噪音与工作环境。作者在这篇文章回顾日本近三十五年的研究报告，认为从事振动工具工作的人，会有振动，噪音与工作环境等因素影响全身，进而引起系统性症状，所以当使用振动工具的工人有手指病痛的时候，医师需帮工人做详细地全身性检查。五、暴露证据收集方法判断雷诺氏症候群时，对于暴露证据的收集包括下列几项：(一)职业上最常造成雷诺氏症侯群的是手持震动性工具的工人，评估时需包括雷诺氏症状出现的时间与从事该工作的时序性。使用振动工具的种类，振动的强度，暴露时间的长短，振动暴露是否有连续性，是否同时暴露于冷的环境，是否有暴露于其他化学危害物质如氯乙烯等。完整评估振动的暴露需测量振动的加速度(m/s2)，振动暴露的方向也是很重要的，也必须测量振动的频率与期间，手持振动工具的握力大小会影响振动传递到手的能量，所以评估振动暴露的时候也必须测量手持工具时的握力。以(m/s2)单位测量加速度值来决定振动暴露量，加速度用来计量振动暴露量基于下面几点原因，第一，有几种类型的仪器可以用来测量加速度，速度改变速率或每单位速度或每单位改变方向)。第二，测量加速度也可以提供振动的速度与振幅。第三，损害的程度与加速度大小有关。标准振动测量仪器包括一个感应振动的装置(振动加速度测量仪)与测量振动幅度的装置。(二)其他非手持振动性工具的员工，询问是否工作时有重复性手指压力的动作如打字员和专业钢琴演奏家，和牙医和牙科技术人员。另外暴露于冷环境工作的人，冻伤造成血管伤害也会有雷诺性症候群，需收集暴露于冷环境时的温度与暴露时间。六、结论(一)主要认定基准1.疾病证据手指头出现刺痛和感觉缺失或麻木感，有些个案会合并皮肤颜色变化顺序(可能从白色到蓝紫色至红色)，手部触觉辨别减少和/或操作灵巧度减少。2.暴露证据工作内容是从事手持振动性工具或是工作时有重复性手指压力的动作，暴露于冷环境工作的人。美国政府工业卫生师协会(［ACGIH］于年公布的每日振动暴露量为5metres/sec2。根据欧盟职业病诊断基准(年版)，振动最小暴露期间于3-10m/s2为3-10年；于10m/s2为1-3年[8]。工作内容使用手持振动性工具是常态性使用，而非偶然使用该工具。常态性使用是指大致上每天使用振动工具，而每天全部操作时间至少两个小时以上。假使有不使用振动工具的期间，若期间不满连续一个月，则视同长期从事该工作处理。3.时序性在开始从事该种使用振动工具的工作大约一年或一年以上才开始产生症状。如果在工作期间有连续一个月以上的时间不从事振动工作，则可以减除掉该段时间后，再来计算全部的从事时间。(二)辅助认定基准适当排除各种非职业性致病因素及其他的病变。参考文献（略）

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