根据周小鸽老师讲课录音整理（年8月，录音整理：紫草，后周老师编辑审核）

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1、大家好！很高兴又一次来到中国病理网语音教室，和大家一起探讨一下淋巴瘤方面大家关心的热点问题，这里面容易误诊的问题还是比较多，今天主要介绍一下急性T区增生，下面我们看第一幅图。

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2、容易误诊的淋巴组织病变包括下面13个大的范围，这个不是根据系统列出来的，是根据我们平时工作中遇到的一些问题，把它总结起来放在这里的。但总的来说淋巴组织疾病诊断起来非常困难，大家经常感到头痛，在具体的淋巴组织容易误诊的病变里，大概分两个部分：一个是把不是淋巴瘤当成淋巴瘤，另外一个是把淋巴瘤当成非淋巴瘤来诊断了，这都是容易造成误诊的。但是这两个部分比较起来，更多的是把不是淋巴瘤的病变当成淋巴瘤，这样产生的后果就很大了。如果给一个人戴上了淋巴瘤的帽子，那么这个人在生理、心理、社会、经济一系列的方面都带来很大很大的问题，所以我们在诊断中就要特别慎重，特别要提高我们这方面的诊断能力。这个图里很多问题都是我们平时工作中的总结，可能其它一些书上找不到，你也查不到太多这方面的文献，但是我们感觉这里面误诊的一些东西确实造成了很大的影响，所以我们把这些东西总结出来，希望通过我们自己的点滴认识和大家交流一下，如果大家通过这些介绍能够认识到一点点这方面的问题，那么我想就可以减少一部分对这些病人的误诊。

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3、刚才谈到的把不是淋巴瘤当成淋巴瘤的病变里，最容易误诊的就是T区的增生了，其实T区增生是很大一类的东西，我们很难把T区增生里的问题说的很清楚，如果把它切割一下、划分一下，分成急性的、急性以外的，这样相对来说就比较容易讨论。急性T区增生，实际上你在书上也找不到这个概念，是我们在工作中需要，把它划成急性T区增生后，才对这一类非肿瘤性的疾病把握得住。那么什么叫急性呢？我们就人为的从发病到活检这段时间在一个月以内的称为急性，但是你说有没有超过一个月、一个月零几天、一个半月，有没有？也有，我们遇到过类似的一些病例，但是就很少了。这些人从发病到淋巴结肿大活检，90%的病例都在一个月以内，我们就把它叫做急性的T区增生。

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4、这是个淋巴结，我们先看看正常的淋巴结，虽然说是正常的，但也不是说绝对正常，是受到过抗原刺激的淋巴结，这个淋巴结你可以看像一个椭圆形的，或者像一个豆形的，周围靠近被膜下是它的皮质区，我们可以看到有许多滤泡，有生发中心的滤泡，是次级滤泡，没有生发中心的滤泡，是初级滤泡。那么中间还有呈网状的东西就是髓质，在髓质和皮质之间这条带就是副皮质区，我们说的T区增生就是滤泡以外的副皮质区增生，叫T区增生，有滤泡的区域就是B区了，在T区增生的时候还可以看到滤泡，但是滤泡减少了，如果增生特别厉害时，滤泡也看不见了，一片完全就是T区的东西。T区的一个特征是可以看见小的血管，下面我们从例子开始引出今天要讲的内容来，先看一个病例。

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5、这是一个21岁的女性患者，发高烧有几天，都是38度以上的高烧，她自己有咽痛，发现锁骨上淋巴结肿大，就取活检把肿大的淋巴结取下来，当时就诊断了T细胞的非霍奇金淋巴瘤，诊断以后一共进行了四个疗程的化疗，在第2个疗程化疗时出现了高血压。21岁很少出现高血压的，达到了/mmHg，很高了，一检查发现肾动脉炎，肾动脉狭窄，99%都狭窄了，就赶快上了个支架，病情好转了。在第一个疗程过后体温就恢复正常了，我们都知道第1个疗程一般是14天~21天了，就正常了，后来患者感觉很好，这时临床医生就感觉这例疾病不像淋巴瘤，T细胞的淋巴瘤一般是非常厉害的，恶性度比较高的，不会一个疗程下去整个人精神状况就很好了，这个情况是不太常见的。虽然有少数T细胞淋巴瘤是惰性的，但大多数都不是特别容易治疗的，因为T细胞淋巴瘤好多都是耐药的，一般药物用下去打不住，该有什么症状、该朝什么方向发展不好控制。而这一个刚刚用药临床症状就很好了，临床医生就开始怀疑，医院的病理科，让把片子拿出来再复查一下，看会不会是有问题。病理科就讨论，有的人认为不一定是淋巴瘤，然后就有不同意见，就让家属拿来会诊了。

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6、这幅图我们可以看到低倍的淋巴结，滤泡不是非常明显，在右下角似乎有个隐约可见的滤泡，大部分已经没有滤泡，就是看到一片蓝色的背景中有一些点状区域，在上边靠近中心处还有一些髓质、淋巴窦，中间还有一些结构保留，周边已经没有滤泡了，一大片，可以说是破坏，也可以说是T区增生了，说不清楚。

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7、这是从另外一个部位拍摄的淋巴结，也是没有淋巴滤泡，只有一些蓝的背景中一些白小点，我们把它叫做“斑驳状”，有人也把它叫做“满天星”，我们一般把这样蓝色背景里有一些白色的区域叫“斑驳状”，也没有滤泡了。

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8、这又是一个部位，给我们的印象是这个淋巴结好像被破坏了，除了髓质以外，皮质和副皮质区都被破坏了，给人印象感觉这个淋巴结不好。

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9、放到中倍看，蓝色的背景中有些淡染的小点，这是斑驳状的区域。

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10、再往高倍看，就是典型的斑驳状区域了。可以看见这个蓝色的背景里淡染的区域中间有一些大细胞，这些大细胞有些是组织细胞，有些是有核仁的，在正中偏右可见到一个大细胞，中间两个核仁，这显然不是一般组织细胞。

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11、再往高倍看，看到大细胞出来了，在小细胞中间有一些散在大细胞，那么我们说，当时为什么会诊断淋巴瘤？是根据哪一些来诊断呢？哪些细胞是瘤细胞呢？因为我们平时淋巴瘤的诊断是单一成片的异型细胞，现在我们除了看到少数大细胞外看不到明显异型的细胞，在结构上有些是被毁坏了，成片的。

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12、这就提出一个问题：这个病人是不是淋巴瘤？为什么？我们不能只说是和不是，要说出你的依据来，让大家能够接受。你自己有了依据也可以证明自己的诊断是可信还是不可信的，如果没有依据，你心里不会踏实。当然，对这个病变，这个病人是一个很典型的T区增生，化疗一个疗程就好了，实际上很多急性T区增生在一个月内就慢慢消退了，症状也就缓解了，正好和这个规律是符合的。这个病人是农村来的，拿到我这儿看，她也不愿意再用药，因为她自己感觉已经很好，很想走了，可临床医生没有拿到一个最后的病理诊断她没法走，因此就拿来会诊。病人的家属也很犹豫，因为不拿出个结果他们也不敢走，他说到外院会诊如果能走就走了。我没法给她下个诊断说她不是淋巴瘤了，但是她还有几个疗程的化疗呢，于是我对病人说你可以出院不用化疗了，这一个疗程的化疗已经够了，我也不用写报告，也不收钱，你可以走了。她是农村来的一听说不收钱很高兴，意思明白就走了。所以这个病人是比较典型的例子，我们看到一个T区增生就当成淋巴瘤来诊断，其实遇到的很多误诊都是T区增生造成的。

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13、我们看第二个例子，这是个女性，43岁，发现颌下淋巴结肿大2天，直径有1.5cm，她说发病前几天有牙疼，其它没有任何不适，切了送病理了。

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14、下面我们看这个淋巴结的低倍照片，也是看到淋巴结没有滤泡，弥漫性的一片，只是一些深染的区域和淡染的区域交织混杂在一起，没有其它的滤泡，似乎感觉淋巴滤泡已经被破坏了。

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15、也是没有显著的生发中心，但还有一些染色深的区域，一个滤泡样的结构，其它地方都是弥散的。

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16、再放大，这也是一个斑驳状的低倍镜的形态特征，也是没有滤泡，小淋巴细胞的背景中有一些大细胞，这些大细胞之间有一些组织细胞，还有一些其它的细胞。

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17、很多小淋巴细胞了，但是除了小淋巴细胞外，还有一些散在大细胞，有些在正中的胞浆比较丰富的细胞，是组织细胞，上边和下边可以看到有核仁的，是淋巴细胞。这些淋巴细胞是什么细胞？这些需要我们认出来的，到底这是不是淋巴细胞？

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18、这明显的是副皮质区了，因为里面有许多横切面的小血管，里面还有许多大细胞，可能我们看见心里就不踏实了，认为这些大细胞是不是到副皮质区了，这是不是肿瘤细胞？那我们见到这样的图该怎样考虑呢？

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19、我们描述的这一部分，就是说细胞比较多，基质比较少，在小细胞的背景中可以见到大细胞，但是这些大细胞又不像何杰金的细胞，比何杰金细胞要小一点，有些是多个核仁在周边的，有些是单个核仁在中间的，实际上这是一些活化的细胞，看起来很吓人，核分裂也多，很容易看成淋巴瘤。

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20、可能要考虑上面的这些诊断。可能是外周T细胞的淋巴瘤，因为大量的T区病变增生；我们看到大的淋巴细胞，是不是间变性大细胞淋巴瘤？你得做这个鉴别考虑；还有，是不是T细胞丰富的B细胞淋巴瘤？大细胞相对来说还是比较少一些，更多的还是些小淋巴细胞在里面；另外可能是T区增生、病毒或其它一些感染引起的。当然，有没可能是何杰金的淋巴瘤？因为这些大细胞，典型的何杰金我们都认识，但是不典型的何杰金，细胞有可能小一些。所以看到刚才的图形，不看病史的话，我们有这5个方面的考虑，这里面有肿瘤、有非肿瘤，肿瘤还有各种各样的肿瘤，我们怎样去鉴别诊断呢？下边就是我们要做的免疫组化了，形态学就到此为止，形态上你再琢磨，国际上最著名的淋巴瘤专家准确率也只有70~80%。如果给我们根据形态能划一个范围，把要鉴别诊断的病都考虑在里边了，不要漏掉了，那么形态学到这里就可以了。接下来就是在免疫组化方面帮助我们确定有可能的这几个鉴别诊断，这里面我们首先考虑这4个：CD3、CD21、CD20、Ki-67，这4个是非常重要的免疫组化的标记，它是我们解决很多肿瘤和非肿瘤之间的病变，特别是淋巴结里病变的很重要的4个抗体，有时候我们在研究生和进修生的讨论里，我们把它戏称为“四项基本原则”。你见到一些搞不清楚的病变时，就用这4个标记，这4个是进行其它免疫组化分析的基础，一般都是少不了的，那么我们为什么用CD21呢？这个是标记滤泡树状突细胞网的，我们都知道淋巴结里有滤泡，不管是初级滤泡还是次级滤泡，都有树状突细胞网，CD21就可以把它标记上，而且CD23、CD35也可以。那么为什么去标记它呢？在淋巴结里有滤泡，但T区增生以后滤泡就看不出来了，就像刚才你看到的例子，几乎看不出来有淋巴滤泡了，那么是真的没有淋巴滤泡，还是假的没有淋巴滤泡，是被增殖掩盖了，看的模糊了不清楚了，还是真正被破坏了？所以有时候在形态学上HE就有它的局限性，看不出来了。但我们用CD21去标记的话，就可以把原来隐藏在里面的树状突细胞网标记出来，看这个细胞网的数量和分布、大小可以来判断这个淋巴结是不是破坏了。如果是淋巴瘤的话，往往把整个或部分淋巴结的结构破坏了。如果是一般增生的话，生发中心这些细胞你虽然看不清楚，但这个网还留在那儿的。但是如果是肿瘤，不光是细胞，这个网也会被破坏。所以CD21是非常重要的一个标记，是看这个淋巴结结构是不是保存完好，是不是被破坏了。很多单位，很多病理医生都不喜欢用这个，或者都不太会用这个，在这里我提醒大家，看淋巴组织病变时，少不了CD21，CD21帮助我们判断淋巴结破坏没破坏，它是不是肿瘤，实际上提供了一个很重要的形态的依据，也就是免疫结构（通过免疫组化来看到的结构，称免疫结构），这是第一个抗体。第2个和第3个抗体就是染T细胞和B细胞的，这两个抗体我们往往要同时看，因为我们淋巴组织的病变主要是T细胞和B细胞，那么在绝大多数病变里你把这两个抗体做上以后，你就可以看出来有多少是T细胞，有多少是B细胞，T细胞和B细胞的分布到底是什么样的情况，是保留原来的分布情况呢？还是已经紊乱了？或者是哪一个多哪一个少，还是掺乎到一起的，CD3是一个比较特异的T细胞抗体，CD20是一个比较特异的B细胞抗体，所以经常用这两个，其它相对来说没有这一个特异，这两个是染T、B细胞，目前来说最好的两个抗体。第4个就是ki-67，它是个核增殖指数的标记，因为核增殖指数就是看长得快还是慢了，看这个细胞的生长速度，因为在很多病变里，可以反映出来，你看有些病变看起来很凶，如果它的增殖指数很低的话，你可能不一定考虑它是肿瘤，当然确定是淋巴瘤后，你通过判断它的增殖指数，可以判断肿瘤的类型，因为淋巴瘤里面分为高度恶性、中度恶性和低度恶性的，你如果把ki-67放进去，差不多可以把它的大的范围划定，往往一般在50%以上，它的恶性程度比较高的。而在一些低度恶性中它往往是比较低的，20%、30%或40%，ki-67可以帮我们判断病变生长的速度。那么后面CD30、ALK、EMA、CD15、TDT、EBER，EBER是个原位杂交的探针，后面的这几个主要是根据我们上面列出的这5个需要考虑鉴别的病变选择的这些抗体，因为你看间变性大细胞淋巴瘤和霍奇金，CD30应该是阳性的。ALK是用来看是不是间变性大细胞淋巴瘤的，至少在一部分可以出现。EMA也是这样的。CD15主要是用在何杰金里的，TDT有一些细胞比较小，有的病变中有一些比较小的细胞，核分裂也比较多，所以你可以考虑和淋巴母细胞鉴别，但是我们没有在里面列出来这个病，可以用也可以不用。后面这个EBER是了解有没有EB病毒感染，意思就是第4个T区增生里会不会是EB病毒感染，这个可以帮助我们确定，如果你选择了上面这些抗体以后，上面这5个诊断差不多就可以确定下来。

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21、这个是CD3的染色，左边是一个低倍的染色，可以看见除了上面2个区域是阴性的细胞比较多些，其它很多是CD3阳性的细胞，我们看右边这个图阳性的细胞都是比较小的细胞，而小细胞中央比较淡染的区域一些大细胞不是T细胞，说明那些比较小的细胞是T细胞。

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22、这个是CD20的染色，可以看到这些大细胞是B细胞，这样就可以把间变性大细胞淋巴瘤除外了，因为间变性淋巴瘤是T细胞，还有上面的外周T细胞淋巴瘤也可以除外了，还剩下何杰金不能除外，增生也不能除外。CD20你可以看到大细胞染上，核分裂的细胞也染色了，并且有核分裂的细胞染色是很强的，旁边有些细胞相对弱一些，还有中间偏右上一点有一个大细胞是阴性的，当然还有其它的，如中下偏左一点也是阴性的，所以我们可以看的出来，CD20染大细胞有的是强的，有的是中等强的，有的是弱的，还有些阴性的，这是什么意思呢？意思是这些大细胞含的抗原的量是不一样的，有的多，有的少，有的是没有的，这个可以提示，这些大细胞是处在不同分化阶段的，含有不同的抗原，肿瘤的细胞往往是在某一个阶段出了问题，变成了肿瘤，它的阳性程度差不了太多，不会这么明显，强、中、弱、阴性，好像有一个谱系似的，这是CD20的表达特点，下面我看CD30。

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23、CD30中很多大细胞也是阳性的，这说明什么呢？就是CD30往往标记活化的细胞，你查CD30以前的名字，就是标记活化的细胞。它标记上了，说明这些细胞是活化的。但你看它的强度，跟何杰金的强度、间变性大细胞的强度是不同的，何杰金CD30的标记往往是很强的，而这个并不是那么强，可能中间的有点强，但大部分都是中等强度，甚至还有阴性的，例如中偏左一个细胞，你在图片上还可以找到有的大细胞是阴性的，它的表达形式和CD20是差不多的，也有很多大细胞是阳性的，强度有强、中、弱和阴性，这就提示这些细胞是有一个分化谱的，是处在不同分化阶段的，提示这有可能不是一个肿瘤。当然这不是间变性大细胞淋巴瘤了，因为CD20是阳性的。形态学也不像何杰金。

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24、ALK是阴性的。

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25、到现在为止我们做的这些免疫结果CD20强弱不等，CD30也是强中弱不等，CD15我们没把图打出来，大细胞是阴性的，PAX5是染B细胞的，是弱阳性的，CD79a是阳性的，EMA、ALK是阴性的，然后ki-67中大细胞是阳性的，说明中大细胞处在增殖状态，是比较活跃，长得比较快的，另外我们做了原位杂交，EBER是阴性的，没有EB病毒感染。那么这个诊断我们下的是：淋巴结反应性增生，以T区增生为主，伴大量活化的淋巴样母细胞，可能以病毒感染有关，建议随访。那么什么意思呢？就是说我们做了这个以后，大细胞都有不同的分化，不同的分化阶段的不同抗原含量，其实它不像一个肿瘤，不像何杰金，但是它是整个T区增生为主，最常见的是病毒感染，当然也有可能是其它的，比如一些药物，也可以是接种疫苗，当然如果有接种疫苗和吃药的话很容易问出来。比如用过抗精神病药，当然我们也见过一例小孩吃中药治疗小儿多动症，也吃出来这样形态学的改变，这个我们就不认为是个淋巴瘤，就进行了随访，随访了天时，患者还是很好的，如果是淋巴瘤，都是大细胞，处在分裂状态的话（ki-67阳性细胞多），它不会等到一百多天，三个多月到四个月了，如果是淋巴瘤的话，一定会长出来的，不会是一个正常的人。所以说这是个急性的T区增生，看到的大细胞不是肿瘤性的细胞，而是活化的淋巴样母细胞，这些细胞它表达CD20、表达CD30，并且强中弱不等，说明不是淋巴瘤。

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26、第三个病例是个小男孩，2岁3个月，广西的，发病前40多天做过甲肝疫苗的接种，后来就发烧达到了40度，全身淋巴结都大了，颌下淋巴结也大，但后来突然一两天内长得像鸡蛋大，因为孩子小母亲经常照顾，所以孩子母亲提供的信息应该是可靠的，临床上就根据这些表现认为是淋巴瘤，就把它取了活检，活检后病理做了诊断，当时的血象是，这个很低了，病理医生看了后怎么也诊断不了是个淋巴瘤，但临床上就认为是个淋巴瘤，病理就是说感觉不像，下不了诊断，临床和病理有不同意见，拿出来会诊了，因为这个患者家属可能在经济上和社会地位上比较强一点，所以来北京会诊。

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27、我们看，就是这样一个淋巴结，低倍镜和我们刚才看到的差不多，也没有淋巴滤泡了，右下角似乎还有一点，其它就是斑驳状的特点。　

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28、再往下看，也是一样，这个淋巴结的其它部位也是弥漫性的，几乎看不到一个淋巴滤泡。

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29、那么再高倍看，这里面是什么东西呢？在小的细胞中间有很多大细胞，有些大细胞有中位核仁的，这些细胞是免疫母细胞，还有一些是多个核仁的，这些是活化的免疫母细胞，也可以看到一些核分裂在里面，还有一些胞浆比较多、红染的，是组织细胞。你看有大的、有中等大的、小的，仔细找在中间偏上一点你还能找到浆细胞，所以说你在这里面可以找到各种各样的细胞，如果没有经验，看到像这样的结构就认为破坏了，还有这么多的大细胞，核分裂又多，临床又强调是个淋巴瘤，没有经验的话可能会坚持不住，就会报淋巴瘤，那么我们看看这个到底是不是淋巴瘤。　

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30、这是刚才对这些细胞的描述，就不再说了。

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31、我们遇到这个病例有什么考虑呢？第一个我们考虑是不是外周T细胞淋巴瘤，在小孩高烧出来的急性的短期的病变，是不是一个间变性大细胞淋巴瘤？因为在淋巴瘤里面发高烧的，并且是急性发高烧的，我们知道的只有间变性大细胞淋巴瘤，当然也有NK-T细胞淋巴瘤也可以发高烧，但它不是急性的，是长期过来的，也不是局限在淋巴结里面，所以在淋巴结里急性的、发高烧的，只有间变性大细胞淋巴瘤，偶尔也可以遇到淋巴母细胞淋巴瘤，多数是间变性大细胞淋巴瘤。另外看到了一些大细胞，还有一些小细胞，也要考虑T细胞丰富的B细胞淋巴瘤。第4个就是T区增生，是不是病毒感染？接种的反应？因为这个孩子40天以前接种过甲肝疫苗。在小孩还有一个我们还要考虑到的，是不是淋巴母细胞性淋巴瘤，因为在小孩最常见的淋巴瘤肿瘤就是淋巴母细胞性淋巴瘤，这样弥漫性的病变，这么多的核分裂，我们要考虑淋巴母细胞性淋巴瘤了。另外就是何杰金，小孩也是何杰金常发的年龄，这样的病变我们就用前面这4个抗体，看看它的B细胞、T细胞的数量和分布，以及核的增殖指数，去除外上面这6个可能的病变，所以就做了CD30、CD15，这是何杰金和间变大细胞淋巴瘤有关的，ALK、EMA鉴别间变性大细胞淋巴瘤的，TdT是淋巴母细胞性淋巴瘤，EBER是看有没有病毒感染。

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32、好，我们看CD21，刚才我们在这个形态学的图片上几乎是看不到任何滤泡了，做CD21后，可以看到有3个树状突的细胞网，那么说明原来曾经有过滤泡，虽然在HE形态学上看不到滤泡了，但CD21显示出它的网的结构还保留着，看起来是弥漫的，但实际上还是有滤泡残留的。

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33、再看其它区域，可以看到滤泡被破坏了、冲散了，已经不是一个靶形的，或者球形的一个网，给人的感觉是已被病变破坏的情况，好，我们再往下看。34、

34、CD3阳性细胞在T区染色并不是特别多，稀稀疏疏的，那么主要染色的细胞都是小细胞，大细胞基本都是阴性的，所以说这个病变并不是T细胞相关的病变，T细胞的病变都可以排除了，当然T细胞淋巴母细胞淋巴瘤是排除不掉的，T细胞淋巴母细胞淋巴瘤一部分不表达CD3，它是幼稚的细胞，它可以表达CD7，不表达CD3。CD3阴性的话，大部分T细胞淋巴瘤就不再考虑了。

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35、CD20依然是大细胞阳性，也是很稀疏，并不是成片，虽然结构是弥漫性的，但这个并没有明显的T细胞、B细胞淋巴瘤的特点。大细胞也是散在的，也有强的、中等强的、弱的、还有一些阴性的大细胞在里边。

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36、CD30也是一样的，也有一些大细胞CD30是阳性的，也是强、中、弱不等，在这里边，这个和刚才我们看到的一样，提示这些大细胞是活化的B细胞。

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37、有一个区域，就是左上图里，在低倍镜下是弥漫一片，但高倍镜放大去看的话（右上图），全部是大细胞，成片的，核分裂特别多，染CD20是阳性的，然后把原来的CD21拿过来看，这个区域正好是CD21阳性的区域，那么提示CD21表达的这块是生发中心，里面的细胞是生发中心里的中心母细胞，我们就放心了。如果不做CD21，这很像是一个肿瘤，单一成片，根据形态学差不多可以判断为淋巴瘤了，但这个在生发中心网里，实际上是一个生发中心，细胞还是中心里固有的细胞或增生的细胞，这个区域里还有不少是表达CD30的，生发中心里边也有一些细胞可以表达CD30，在某些情况下，所以这个提示是生发中心的细胞。

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38、ki-67中,大细胞有许多都是阳性，说明这些细胞都处在增殖状态，小孩病程很短，生长很快，这和临床的信息可以吻合起来，这确实是长得很快。

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39、然后我们进一步做了EB病毒原位杂交，可以看得见很多细胞EB病毒表达阳性，当原位杂交出来后，我们心里就非常肯定了，这个不是一个淋巴瘤，而是EB病毒感染引起的一个急性的淋巴组织细胞增生，如果没有这一个，我们可能要加一些尾巴，随访观察啊很多事情，这个出来后我们至少从心理上可以肯定这不是一个淋巴瘤了，但是在报告上我们可能会写一些，这个非常重要，因为EB病毒感染可以引起很多很多疾病，但是EB病毒引起急性的改变是很少的，往往是引起传单，但是一些急性的EB病毒感染传单也可能是这种情况，可以是大细胞不是很多，中等大的细胞还有一些小细胞，所以从几百个这样的细胞都是阳性的，说明有大量的EB病毒感染，与接种是没有关系的。

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40、这个诊断就是：以T区为主的淋巴组织增生，细胞生长非常活跃，伴EB病毒感染，病变为传染性单核细胞增多症之淋巴结表现。为什么我们不说是传染性单核细胞增多症呢？因为传单往往是临床的疾病名称，临床上传单往往是一个月或三个月就好了，而我们拿到病人淋巴结时病人还病着呢，是牵涉到慢性的还是急性的传单？而我们只说EB病毒急性感染，在形态学上符合传单就够了，最后临床去决定是传单还是不是传单，与随访有关系。所以说在诊断时说它不是瘤子是增生，并且是与EB病毒感染非常有关的一种增生，就非常确切了，就没有必要做出一个非常明确的疾病诊断。当然如果能够明确可以诊断，但是现在只靠病理不好说，要结合临床、结合免疫等才能定下来，所以这个时候我们的诊断到此为止。这个病诊断后我们也随访了，诊断后家属就回去了，经过普通的对症治疗，一个星期后病人的高热就退了，又过了九个月他们说这些指标都好了，但是当时病了以后体质还有点弱，经常感冒，肌肉有些萎缩，走路也有点困难，但是做了许多检查都没有异常的改变，就是个急性的T区增生。如果没有经验的话这个也容易当成淋巴瘤来诊断。

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41、这是个男性，25岁，是做计算机工作的IT职员，他也是有个急性病史——咽痛7天，淋巴结肿大，扁桃体也肿大，肿大的淋巴就有2个厘米，高烧39度，一般的淋巴结肿大不压迫气管，但他的压迫气管，就出现了呼吸困难，抢救时进行了气管切开，切开的时候顺便取了淋巴结下来，还说淋巴结和周围的组织有些粘连，但外周血象都是正常的，然后骨髓涂片看到一些异形的细胞，医院也是感觉担心，就拿到北京来会诊，有的也是考虑淋巴瘤了，临床上让多看几家，所以拿到我们这里。

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42、这个给我们的就是这样破破碎碎的淋巴样的组织，没有一个完整的淋巴结，我们把这4个破碎的组织分别照了相都在这里边，你看不出来是淋巴结还是不是淋巴结，完全是弥漫性的。

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43、完全是弥漫性的，有满天星一样的病变，在左下方还看到一大片坏死。

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44、我们再把它放大，可以看到这个淋巴组织里的病变完全是弥漫性的，一点淋巴滤泡的轮廓都没有了，完全是弥漫的，小细胞也看到很少。

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45、这里边都是中细胞、大细胞，很少有小细胞，只有星星点点的几个小细胞点缀，剩下的都是中细胞、大细胞了，如果你看到这张图，没有经验的话可能都会怀疑它是淋巴瘤，因为它符合了单一成片的异形的或者大细胞的诊断标准，从形态学上是完全符合了，诊断淋巴瘤从形态学上是说的过去的。可是我们病理诊断不止是形态的诊断，而是形态结合免疫表型、结合临床甚至结合分子生物学的信息才能诊断，如果只靠形态的话，形态也是人为总结出来的，各种病变大量的病例里诊断出来的，并不是所有的病例，它代表了绝大多数，往往有一些例外的情况出现。所以这个病例虽然符合形态学的诊断标准，但是你如果有经验的话，或者你经历过、吃过亏以后，可能就会小心，不会诊断为淋巴瘤了，因为这个人的病史只有一个礼拜。

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46、都是很多大细胞、中等细胞，实际上这里边你可以看到一个分化谱，一个B细胞分化成大细胞，又变成小细胞，有一个分化的过程。你看，有大的、中等的、小的、胞浆少的、胞浆多的，有各个阶段的细胞在里面，所以和我们平常看到的淋巴瘤还是有些不一样。里边的一些大细胞有些像免疫母细胞，有些像活化的细胞，但有些都不太像。

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47、这就是镜下的所见，我们不再说了。

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48、见到这样一个病变，又是一个年轻人，我们要考虑会不会是间变性大细胞淋巴瘤？因为间变性大细胞淋巴瘤有一部分就是“小细胞性间变大细胞淋巴瘤”，它的细胞就有可能是中等大小的情况，又是急性发病、高热，所以完全有可能是间变性大细胞淋巴瘤，这是最需要鉴别的。第二个：会不会是弥漫大B淋巴瘤，25岁也是可以出现弥漫大B淋巴瘤的，这些都是大细胞。再有一个，我们看到里边都是满天星的表现在里边，是不是Burkitt淋巴瘤？另外还有是不是反应性的T区增生？因为病毒感染，因为它发病比较急了。另外看见有大片的坏死，是不是组织细胞坏死性淋巴结炎？又叫kikuchi病。那么同样的我们用前面4个抗体，看看它的结构怎样，T细胞、B细胞的分布、数量怎样，看看它的增殖情况怎样，然后再进行下面这几项的鉴别。CD30、EMA、ALK当然就和间变性大细胞淋巴瘤进行鉴别了，bcl-2、CD10、bcl-6，主要看它是不是Burkitt淋巴瘤，因为Burkitt淋巴瘤bcl-2是阴性的，CD10、bcl-6是阳性的。另外也看看它是不是病毒感染，特别是EB病毒感染，做了这么几项选择。当然，你也可以做CD68的，因为kikuchi要考虑到是不是组织细胞坏死性淋巴结炎，需要做一个CD68，就是这些选择了。

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49、我们看看染色的情况，在刚才4个破碎的淋巴组织中间，我只找到了有这么一个，还是不太清楚的，但高倍镜下还隐约有一点网织，只看见有这么一个区域有树突状细胞网，提示这个淋巴结几乎没有滤泡，也可能是破坏了，也可能是从病变开始就没有出现一个有生发中心的滤泡，也就不存在破坏，就直接是T区增生，但是很明显没有滤泡，病变就是T区的病变。

50、

50、看CD3，不只是小细胞，还有一些中等大小的细胞，一个大细胞是阳性的，但你可以看到里边很多大细胞是阴性的，CD3多但不密集。我们说肿瘤一般是很密集的，说明这不一定是肿瘤性的T细胞，但是你不要放过它，作为一个可能性还是留在这儿。

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51、CD20很多大细胞是阳性的，但是从数量上来说没有CD3多，你看这些大细胞也是强、中、弱不等，符合我们前面提到的活化淋巴样母细胞。

52、

52、CD30也是这种情况，也有不少大细胞阳性，也有强、中、弱不等，所以提示这也是一个活化的B细胞，和淋巴瘤不是特别吻合。

53、

53、CD68，如果是坏死性淋巴结炎的话，它不会有那么多B细胞，T细胞可以增多，另外CD68应该有大量的组织细胞出来，可是这里边CD68是散在的，不像是坏死性淋巴结炎的这个免疫表型。

54、

54、Ki-67绝大多数，可能70~80%都是阳性的，说明这是长得很快的，这和临床也是符合的。

55、

55、然后做EB病毒原位杂交，也有一部分细胞是EB病毒阳性的，提示这个也是EB病毒感染，以后我们也清楚了，这个不考虑淋巴瘤了，是个T区增生，诊断过程是这样的。

56、

56、所以诊断为EB病毒相关的淋巴组织严重增生，形态上酷似淋巴瘤。为什么这么写呢？因为以前最初会诊的单位已经考虑是淋巴瘤了，所以说为了避免家属或患者对原单位医生的一些误解，我们说从形态学上酷似淋巴瘤，如果只做形态学的话，他诊断淋巴瘤是完全可以理解的，因为他没有做免疫组化，没有做原位杂交，所以不能做出一个最精确的诊断，只靠形态诊断淋巴瘤是没有什么可以奇怪的，我们为了不让他产生误解，给患者解释也是这样的，我们就说从形态学上看我们也看作是淋巴瘤的，是做了原位杂交和免疫组化的分析后才证明不是淋巴瘤，所以说“但免疫组化和原位杂交没有淋巴瘤证据”，没有淋巴瘤证据，就不能诊断淋巴瘤，这是我们掌握的一个原则，但是它是支持淋巴组织增生，由于病人病程短，处在急性期，可以把它归在传染性单核细胞增多症。鉴于病变中见不到正常淋巴结结构，提示可能淋巴结结构破坏，以及细胞增生严重，因此，也应结合临床进行观察和随访。

57、

57、第5例。今天介绍的病例多数都是年轻人，小孩，20来岁30来岁的年龄，待会儿我们会总结这个的。这个病例是个男性，18岁，双颈部淋巴结肿大，也是发烧，高烧，38~39度10多天，然后发现有腋窝、腹股沟淋巴结肿大、脾脏大，就做了颈部淋巴结切除。

58、

58、这个淋巴结结构也是不清楚了，没有明确的典型的滤泡，似乎有一个、两个在边上，也不清楚，只是深染一点。

59、

59、它的中心也是斑驳样的区域。

60、

60、也是在背景中看到一些大细胞，这些大细胞也是免疫母细胞和活化母细胞这一类的，有中位核仁的，一些核分裂也可以看到。

61、

61、我们做了免疫组化，CD20只有少数大的细胞是阳性的，CD3阳性细胞比较多，所以属于一个T区增生的病变，但是CD30有一部分是阳性的，CD15似乎有一个细胞是阳性的，实际上不是我们看到的真正的大细胞，可能是一些组织细胞这类的细胞，就是树状突的组织细胞，中间这一个，所以CD15没有阳性的。

62、

62、这个病人医院被诊断为霍奇金淋巴瘤，已经做了五个疗程的化疗了。为什么他诊断为霍奇金呢？因为CD30是阳性的，他判断CD15也是阳性的，报告上就是这么写的，这些都是大细胞，周围都是小细胞的背景，诊断为霍奇金，所以他做了5个疗程的化疗，几个淋巴结在化疗以后就消退了，和正常人一样，因为诊断是淋巴瘤，就坚持化疗了5个疗程。医院会诊，医院一会诊，就不除外是弥漫大B淋巴瘤了，因为看到这么多大细胞了，回家这个家属就想：如果是霍奇金还好一点，现在就变成非霍奇金淋巴瘤——弥漫大B了，这下就着急坐不住，有人一建议他就到北京来了。

63、

63、他这一来就是我们刚刚看到的样子，因为他是18岁的年轻人，为了看看是不是淋巴母细胞，我们做了个TDT，阴性的，只有个别细胞阳性。正常情况下小孩淋巴结里都有一些幼稚的细胞，所以TDT可以有少数细胞是阳性的，Ki-67是阳性的，说明淋巴结增长是很快的，但是我们做了Lambda、Kappa，是多克隆的，它的阳性细胞数量差不多，Kappa比Lambda稍微多一点，正常Kappa就比Lambda稍微多一点，所以这不像一个B细胞的淋巴瘤。

64、

64、又做了一个EBER，发现这个也是个EB病毒感染，形态学上就不像一个淋巴瘤，如果有经验的话就不会当成淋巴瘤，没经验就会当成是霍奇金或者非霍奇金淋巴瘤。后来一个礼拜他的体温就正常了。

65、

65、这个诊断我们就写成：淋巴结形态酷似淋巴瘤，为什么这么写呢？因为一直当成淋巴瘤治疗了5个疗程，后来怀疑是不是个非霍奇金淋巴瘤，所以我们写上形态学上酷似淋巴瘤，也告诉他化疗对增生也有用，我们不是说增生也可以化疗，而是说化疗对增生也有用，所以它当时从形态上就缩小了。后来经过免疫组化和原位杂交分析，病变符合EB病毒感染引起的严重淋巴组织瘤样增生，这是说给家属听的，实际上根本就不是个淋巴瘤，就是一个T区增生，我们把它叫成瘤样增生，让这个家属能够理解这个病变很像一个瘤，鉴于较多中等T细胞阳性，建议密切随访。也是减轻基层医生负担的描述，实际上意思是让终止化疗，不再进行第6次化疗，因为化疗一般是6~8次，但是我们在这里能够阻止的就是不再化疗，通过这次讲课能够把T区增生告诉大家，大家能够掌握T区增生，避免或减少类似的事情发生，这才是最重要的。而具体到这个病人已经化疗的没法拉出来了，对病人来说是有痛苦的，但更多的是我们病理医生从这里边吸取教训。实际上我们知识的积累都是建立在病人的痛苦甚至生命上的，事实上也没法改变，因为医学的科学是没有发展完全的，是不完美的，它也是不断发展着的，有很多我们是弄不清楚的，事实上就是这样，有许多病人做出牺牲。实际上我们不是有意的，但客观的就会付出这种代价。但是我们病理医生现在本来就少，如果病理医生在一个一个的被限制在医疗环境的压力下，实际上对整个病人都是不利的，我们应尽量减少这方面的矛盾。

66、

66、好，上面我们介绍的都是一些病例了，那么为什么说这些不是瘤子呢？我们介绍一下这个原理。

67、

67、这是一个B细胞的分化图，刚刚我们说的是T细胞的增生，那么我们看看B细胞的分化，因为里面T区增生的T细胞往往对我们影响不大，往往是那些大的B细胞对我们影响很大，把这些大细胞当成瘤细胞来对待，我们现在介绍B细胞的分化图，就是看看B细胞到底是怎么一回事，从左边开始看。左边幼稚的细胞，干细胞都在骨髓里边，逐渐分化，分化成熟后就出来了，就到外周的淋巴组织里了，如果我们用大的椭圆形来比喻这个淋巴结的话，他分化出来进入淋巴结就变成了B1细胞，这是最小的小淋巴细胞，它所在的位置就在皮质的初级滤泡里，聚集到一块就形成初级滤泡了，这是小细胞。当这些细胞受到抗原刺激后，就分化，一方面是变成了大细胞，往下走，变成了滤泡母细胞、中心母细胞、中心细胞，就是生发中心，这些就是次级滤泡了，然后再进一步分化成边缘带细胞、B2细胞，然后到浆细胞，这是一个途径。另外有一部分细胞往上走，就变成了活化的淋巴样母细胞，实际上免疫母细胞也是活化的淋巴样母细胞，一种只有一个中位核仁，形态上我们就把它叫做免疫母细胞，而另一种形态学上象中心母细胞，它的位置跟中心母细胞不一样，中心母细胞是在生发中心里边，而这些活化的母细胞、免疫母细胞，是在滤泡外，在滤泡之间，在副皮质区呆着的，所以要辨认这些细胞，你就可以根据它的部位来确定它，到底是生发中心的母细胞，还是外面的活化的母细胞，从形态学上你可能不太容易认得出来，但是它所在的位置能够把它区分出来。再有一个，活化的淋巴样母细胞可以表达CD20和CD30，而生发中心的除了表达CD20和CD10，还能表达bcl-6，免疫组化也可以把这两种细胞分得开来的。但是我们看到大量的细胞增生，T区增生，而生发中心基本上就没有发育，没有活化，就是没有活跃起来，是生发中心很小还是被破坏了呢？活跃的绝大多数是在滤泡外面的、滤泡之间的、T区的这些区域活跃起来了。这些是活化的淋巴样母细胞或者说是免疫母细胞。如果大细胞比较少，我们不太容易误诊，但是有些时候，特别是在病毒感染的时候，大细胞很多很多，往往达到成片的程度，这就很容易当成淋巴瘤来对待了，那我们说那个IT员工，就是搞计算机的员工，完全看起来是弥漫性的一个区域了。实际上我还遇到过一个典型的例子，但不在淋巴结，在扁桃体了。那是年在德国的时候参加一个学习班，来自全世界的多个全是搞淋巴瘤的人参加的学习班，德国的一个教授出了50例，其中一例是扁桃体，大家都看，看了以后要写出诊断的，然后他就把结果写出来公布给大家，就这个扁桃体，有91%的人都诊断为弥漫大B，当时不叫弥漫大B，叫中心母细胞淋巴瘤，但是这个公布的结果却是传染性单核细胞增多症，单从形态学上，和弥漫大B完全一个样，全部都是大细胞，几乎找不到小细胞，结构也看不清楚了，但它不是一个淋巴瘤，所以那是一个非常典型的例子。我们也遇到了这种现象，最近几个月我们也遇到了类似这种病例，所以说当它增生的时候，就象活化的淋巴样母细胞增生的时候，可以增生得很多的时候就是成片的大细胞，跟弥漫性大B形态学上完全一样的，没法区别，但是它的病史，它的其它免疫表型、它的病毒的检测会给我们一些线索。

68、

68、这个淋巴结才是真正的正常淋巴结，它没有受到过抗原刺激，就象这样。从成熟的淋巴细胞迁徙到淋巴结，生长的区域就是小淋巴细胞聚集到一起，窦就是窦，很宽的，没有任何刺激，没有滤泡形成，也没有T区增生，正常的就是这样的一个淋巴结。

69、

69、实际上这个淋巴结已不是正常的了，已受过抗原刺激出现增生了，有了生发中心，说明它是受过抗原刺激增生了，现在我们都知道，往往细菌感染的反应引起了淋巴结的反应，经常是以滤泡为主的，而病毒的刺激往往是T区增生的。当然也有部分病毒感染，也可以引起滤泡的增生，比如艾滋病，早期的时候可以滤泡增生，但是我们遇到的多数病毒感染，比如EB病毒、疱疹病毒、腺病毒，经常都是T区增生的，有些时候可能并不是由于滤泡被破坏了（用CD21染色），很可能就是单纯的T区增生，根本就没有B区增生的情况出现。所以说很象一个破坏的结构，CD21可以了解这个结构的情况。

70、

70、男孩，15岁，这个图就不是病毒感染了，这是个小儿多动症，他父母是农村的小学教师，他们的孩子以前学习挺好的，以后有多动症后学习就不太好了，然后就带他去看病，在山东济南，医院，就吃了些抗多动症的中药，一个月后淋巴结就长成这样了，其实和我们刚才看到的T区增生一样，左侧还有一点初级滤泡，其它的区域，跟我们看到的病毒感染是一样的，我们也知道，抗精神病的一些药物是可以引起T区增生的，跟病毒感染引起的T区增生是一样的，跟接种引起的T区增生在形态学上是没有多少区别的，若是光靠形态学是很难鉴别的，如果我们靠免疫、靠病史、靠病原学的检测，可以帮助我们确定到底是什么原因引起的。但是我们仅仅说中药物的影响，再说西药，现在一些中药里也加得有西药，所以你都弄不清楚了，这个病人是说服了中药然后出现了淋巴结的增生。

71、

71、这增生的淋巴细胞，特别是活化的淋巴样母细胞有什么特征呢？下面这几个，第一个是它的部位，就是它所在的部位是在T区，就是滤泡间区和副皮质区；另外，它的数量多少不一，在不同的病变里，它的多少是不一样的，有些可能少一点，不太容易误诊成淋巴瘤，在有些病变里它可以很多很多，甚至可以成片，很象一个淋巴瘤，另外这些细胞的形态要么是免疫母细胞，要么就是中心母细胞样的细胞，实际就是活化的淋巴样母细胞，很象中心母细胞，就是细胞比较大，有一个空的核，核仁有多个，实际上就是靠近核膜的地方，靠边的地方，这种就是活化的淋巴样母细胞，另外免疫表型就是CD30活化细胞是阳性的，可以是强的、可以是中的、可以是弱的，甚至有些是阴性的；这种细胞是B细胞，CD20是阳性的，可以是强、中、弱；另外CD3这些大细胞多数是阴性的，偶尔看到少数的细胞是阳性的，但也有少数活化的T细胞；ki-67这些T细胞基本上都是阳性的，说明它长的很快；另外CD15是阴性的，我们可以跟何杰金进行鉴别，另外CD10和bcl-6可以和生发中心的这些细胞进行鉴别，因为生发中心的中心母细胞它应该是阳性的，如果一旦在这些区域看到CD10阳性的细胞出来后，我想这就一定是个淋巴瘤了，它已经从生发中心里跑出来了，就是这些活化的细胞，这样问题就严重了，所以我们可以通过CD10、BCL-6帮助我们确定这些细胞到底是不是生发中心里来的。另外还可以看到这些大细胞周围没有CD21阳性的树状突细胞网，意思就是说这些细胞不是生发中心里的细胞，而是生发中心外边的，这就是这个细胞的形态和免疫表型的特征。

72、

72、这些就是活化的淋巴样母细胞，左边我们可以看到有很多小血管，那就肯定不是生发中心了，肯定是在副皮质区才有血管，那么我们可以看到小淋巴细胞的背景中有两个大细胞，都是有多个核仁（两个核仁），并且是靠边的，那么这种细胞就是活化的淋巴样母细胞，右边的图中间有一个细胞，有中位核仁，有一点胞浆，这种大细胞就是免疫母细胞.

73、

73、这种细胞的免疫表型CD30是阳性的，但是不象何杰金这么强，它是比较弱的，有些部分强弱不等，也可以看到有些大细胞是阴性的，所以说是处于不同分化阶段的。

74、

74、你如果做CD15这些大细胞是阴性的，中间有个细胞是阳性的，不象是个何杰金，但有一部分何杰金不会表达CD15，可是从形态学上看，它不象何杰金那么大，那么典型的大红核仁，就可以排除。还有病变里面的基质，因为平常的何杰金往往有些纤维化在里面，而急性T区增生这里边细胞成分很多，基质和纤维化几乎是看不到。这个是个近期发生的病变，不象何杰金，就是一个时间比较长的病变。

75、

75、你看这些大细胞它的CD20是阳性的，再看CD3基本上都是阴性的，偶尔可以看到CD3阳性的细胞，这就是活化的T细胞的特征，它们就出现在T区增生的时候，容易造成我们的干扰。

76、

76、最后我们总结一下：今天介绍的是一个容易误诊的淋巴组织病变，急性T区增生。慢性T区增生可能是淋巴瘤混在一起，可是急性T区增生里边绝大多数就是这样的一些东西，但你要注意去鉴别有两个淋巴瘤，一个是间变性大细胞淋巴瘤，特别是这种小孩，发高烧，急性起病的，短时间就来的，你要注意；还有少数的病例就是淋巴母细胞淋巴瘤可以这么急，多数的其它淋巴瘤不会出现这种现象，所以说当大细胞多的时候容易当成淋巴瘤来对待，但是你如果知道了急性T区增生这个病变，就可以鉴别，这个病的特征有下面几点，我把它归纳起来：第一个就是临床病史，非常重要的一个诊断依据，就是说我们诊断淋巴瘤不是仅靠形态，不是只靠免疫组化，临床病史也是非常重要的，如果和临床病史不太吻合，我们诊断就要非常小心。这个病的临床病史非常重要，就是起病急，短时间就起病了，多数病例都伴有淋巴结肿大，然后十天半月就来了，因为开始当炎症治疗，治疗往往是抗炎没有效果，因为它往往不是细菌感染，而是病毒感染，所以来了取活检，这时候一检查往往是血象低，因为多数是病毒或接种引起的，所以往往是血象低，刚刚我们有个病例只有，或者在正常的低限，低限可能是多点，不到，或者是多、多、0多，它在临床上有这么一个病史。另外从形态学上看是T区扩大，没有明显的滤泡，没有活跃的滤泡了，在增生的区域中就是活化的淋巴样母细胞，多少不一样，可以是多是少。另外我们说这个病变比较新鲜，细胞成分为主，没有很多基质，何杰金和其它淋巴瘤有不少基质和纤维化在里边。我们在病变中间经常可以看到增生的小血管，高内皮细胞，有些时候横断面象花瓣一样，并且是活化的细胞可以跑到细胞里边去，我不知道是从里边跑出来的，还是从外边跑进去的，弄不清楚，但可以看到这个现象，在小血管里有活化的大细胞，你看到这个提示它往往不是淋巴瘤。第四点就是活化的淋巴样母细胞在免疫表型上是表达CD20和CD30，常常有强、中、弱不等的情况，其实呢它是有一个分化谱，不是从某一个阶段变过来的，这是一个很重要的提示，也是一个很重要的依据。那么我们看见它可以帮助我们确定它不是一个肿瘤性的，因为你如果有条件，或者有必要的话做一个Lambda和Kappa，看看它的克隆性怎样，因为它是B细胞，如果做出来是个多克隆的，更支持你的诊断。有些单位可能做不好，那么你如果抗原修复两遍可以帮助你做的更好一些。另外就是病毒检测，现在的病毒检测从我们国家来说，EB病毒是最多了，从病理上能够做原位杂交的，能够做的就是这个EB病毒，其它肯定也可以做，但是现在最多的还是做这个EB病毒原位杂交，在我们这里已经作为常规了，只要怀疑有可能是EB病毒有关的，我们就可能做EB病毒来检测，所以EB病毒检测帮助我们解决了很多疑难的问题，这是很重要的一个。但是如果你不能做EB病毒检测，或者是EB病毒检测阴性的，你可以让它去临床上，在报告上建议查血清的病毒抗体，看看这个滴度是不是增高了，帮助判断是不是有感染，我们有几例就是EB病毒以外的东西，比如说包括了腺病毒，包括了疱疹病毒，都是血清的滴度很高了，也提示它是一种病毒感染引起的，这可以帮助我们来确定。甚至说我们考虑到了上面的这5个方面情况的话，遇到这种急性T区增生病变我们就可能减少，甚至避免误诊。经过这次介绍我希望，以后大家见到这个要提高警惕，只要能提高警惕以后就好办了，然后你在去怎么办，不要一看到单一成片的急性的你就去诊断淋巴瘤，所以说抛砖引玉几例，经过我们最近几次在网上帖的这些病例，很高兴有不少的人已经有这个警惕了，在诊断报告中也提到T区增生，这是我们感到很高兴的。

77、

77.今天我们就讲到这儿，谢谢大家！

附：

下文发表在中华病理学杂志年第2期。提高对急性T区增生性病变的认识周小鸽作者单位：050首都医科医院病理科（E-mail:arhus

ccp.net.cn）临床病理诊断工作中，淋巴组织疾病最容易出现误诊[1]。一方面是将增生性病变误诊成淋巴瘤，另一方面是将淋巴瘤误诊成非淋巴瘤。由于误诊将疾病的性质搞错，后果自然严重。从实际工作中遇到的病例来看，将淋巴瘤误诊成非淋巴瘤的情况相对较少，而更多的是将淋巴组织增生性病变误诊为淋巴瘤，其中急性T区增生性病变的误诊频率非常高。因此，应该引起病理工作者的高度重视。急性T区增生性病变，在本文中是指从发病到淋巴结活检，时间在1个月内的淋巴结T区增生性病变。一、急性T区增生性病变误诊的原因[2]1.T区增生引起淋巴结结构破坏的假象：淋巴瘤病理诊断中的一条基本标准是淋巴结结构破坏。通常在形态学上确定淋巴结结构是根据淋巴结皮质、副皮质和髓质分界清楚，存在能够辨认的淋巴滤泡和淋巴窦。这些结构在正常的淋巴结中容易辨认，在伴有滤泡的反应性B细胞增生病变中也容易辨认，一般不易误诊成淋巴瘤。但在T区增生病变中，容易判断为结构破坏，因为T区增生时，常常出现滤泡间区和副皮质区扩大增宽，固有滤泡被推挤变形、缩小、失去活跃的生发中心，甚至见不到淋巴滤泡。2.大细胞增多：T区增生时，除了小血管增多和中小淋巴细胞增多外，经常会出现大细胞，形态像中心母细胞和免疫母细胞，有时甚至会出现霍奇金样的大细胞。这些大细胞数量在不同病例中多少不一，比较少的时候，不易误认作瘤细胞；比较多的时候，特别是成堆、成片的时候，极易误判为瘤细胞。3.核分裂多：T区增生病变中，常常容易见到核分裂。除上面三个客观原因外，在主观上，没有很好地把握住淋巴瘤诊断标准和原则也是原因之一。比如，在对待一些不认识的淋巴组织增生性病变，或增生很重的病变，看上去不像普通的反应性增生病变，就简单地断定成淋巴瘤，忘记了还存在交界性病变。二、淋巴细胞的正常分化和转化过程[3，4，5]掌握正常淋巴细胞的分化和转化过程是正确认识T区病变的基础。正常淋巴结大致可分成B区和T区。B区主要指滤泡区，有时淋巴结的髓质也有较多B细胞聚集。T区包括副皮质区和滤泡间区。当淋巴结受到抗原刺激后，淋巴细胞会被激活，进而分化、转化和增生。B细胞的变化从成熟的但还未受抗原刺激的小淋巴细胞（B1细胞）开始，B1细胞有两条分化途径，一条向生发中心方向分化，转变成滤泡母细胞、中心母细胞和中心细胞。表现为初级滤泡扩大，中央出现生发中心，成为次级滤泡。进一步分化，中心细胞转变成边缘带细胞、B2细胞（记忆细胞）、浆细胞。B1细胞也可按另一条途径转化，这一转化发生在T区，而不是在滤泡内。它们从B1细胞转变成了活化的淋巴样母细胞（activatedlymphoidblast）和免疫母细胞，进一步成熟就转化成为浆母细胞、浆样细胞和浆细胞（图1）。淋巴样母细胞和免疫母细胞表达CD20和CD30，而不表达生发中心细胞抗原CD10和bcl-6，也不表达霍奇金细胞相关抗原CD15。由于第二条分化途径发生在T区，与T区增生性病变有密切关系，也是正确认识T区增生的基础。T细胞的转化主要发生在T区，从细胞形态看，变化不像B细胞那样多，从小T细胞（T1）受到抗原刺激后发生分化，形成中偏小的曲核细胞（有时也可以转化成T免疫母细胞），最终成为成熟的小T细胞（T2）。形态表现为T区扩大。三、急性T区增生的组织学和免疫表型特点[6，7，8，9]1．结构特点：在实际工作遇到的病例中，T区增生发生在从来没有被抗原刺激的淋巴结或者曾经被抗原刺激过的淋巴结，二者的差异在于前者只有初级滤泡，没有次级滤泡，而后者有次级滤泡（图2），也可以有或没有初级滤泡。当T区增生的时候，有次级滤泡的淋巴结容易判断T区增生的程度，容易辨认，对滤泡不清楚的病例可通过CD21显示滤泡树状突细胞（FDC）网以了解结构是否破坏。但是当T区增生发生在只有初级滤泡的淋巴结时，初级滤泡往往被挤压变小，难以与残留的小淋巴细胞灶区分，很容易误判为淋巴结结构破坏。CD21染色仅可见到散在稀疏的FDC，让人产生淋巴结结构破坏的误判。其实该淋巴结从来就没有出现过次级滤泡，也就从来没有形成过球形的FDC网，并不是真正的FDC网被破坏。在T区增生早期有时可以见到T小结和斑驳状结构。T小结是在滤泡旁或在皮质区见到的一种结节，该结节主要由小淋巴细胞组成，其中散在一些大细胞。结节没有生发中心，也没有套区。免疫组化显示小细胞几乎都是T细胞，而大细胞有B细胞和组织细胞。斑驳状结构类似于T小结，只是范围更大，形成片状，没有结节结构。低倍镜下，大量的小T细胞染成深蓝色，大细胞因胞质丰富出现淡染，由于是散在分布，呈现出星星点点的斑驳状图像（图3）。2、细胞特点：T区中通常有很多T细胞，细胞中小，高倍镜仔细观察，可见到曲核细胞；CD3染色，大多数细胞阳性。通常还有一些组织细胞，散在的嗜酸性粒细胞和浆细胞。除此之外，还有一些大细胞，大细胞数量不同而病例有所不同，可以是散在少数细胞，也可以达到成片的程度（图4）。此时从形态学上难以与淋巴瘤区分。这些大细胞包括形态上类似于中心母细胞的活化淋巴样母细胞和免疫母细胞（有人将免疫母细胞也统归入活化淋巴样母细胞）。还能看到中等大小的浆母细胞和浆样细胞。这些细胞共同构成B细胞的分化谱，而肿瘤不具有这一特点(图5）。从免疫表型看，大细胞和部分中等大细胞多数表达CD20(图6)和CD30(图7)，具有特征性的免疫表型是这些细胞在表达CD20和CD30时有强中弱的不同阳性强度，还有一些细胞为阴性，这一特点提示这些细胞处在分化谱的不同阶段，含有不同程度的抗原。这一点与处在同一分化阶段的肿瘤免疫表型不一样，有助于鉴别。这些大细胞不表达CD10、bcl-6和CD15因而不同于生发中心内的中心母细胞和霍奇金淋巴瘤。3、血管和间质特点：T区增生时，T区内的小血管往往增多，分枝状血管不常见，通常内皮细胞肿胀或肥大，细胞突向腔内，在横切面上管腔像花瓣状，也常常见到因内皮细胞肥大而填满了管腔。管腔内有时也能见到中到大的活化淋巴样母细胞，这些细胞可能与血液中查到的“异型淋巴细胞”有关。间质很少，主要是细胞成分，呈现出新鲜病变的感觉，而不像T细胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤病变中有较多间质、基质和纤维化成分。也没有淋巴结被膜增厚。四、急性T区增生的病因和特点最常见的原因是病毒感染，包括各种各样的病毒，其中最多见的是EB病毒，由它引起急性EB病毒性淋巴结炎（传染性单核细胞增多症）。其他的病因包括接种后淋巴组织增生，以及抗精神病的中西药物。当这些病因引起的组织反应较轻时，即大细胞比较少时，误诊成淋巴瘤的可能性比较少。随着组织反应明显，大细胞增多，误诊成淋巴瘤的可能性也增大。如果我们有了这方面的知识和经验，知道的了T区增生的特点，我们就会提高警惕，通过进一步的工作就可能减少甚至避免误诊。这些疾病有以下特点：（1）病史很重要，这些病例常常起病急，高热、淋巴结肿大，病史都很短，在10天至半个月，一般不超过一个月。可有接种史或用抗精神药物史。白细胞在正常低线或低于正常，抗生素治疗无效。（2）形态上T区扩大，没有滤泡或滤泡不大、不活跃，活化淋巴样母细胞、免疫母细胞增生、浆母细胞和浆样细胞增多，形成细胞分化谱。这些细胞数量多少不一，当数量很多时酷似淋巴瘤。整个病变很新鲜，即以细胞成分为主，没有明显纤维间质和基质。（3）小血管增生，高内皮细胞，致使管腔呈花瓣样，腔内可见中到大的活化母细胞；（4）活化淋巴样母细胞和免疫母细胞表达CD20和CD30，常常有强、中、弱表达，还有阴性细胞，提示这些细胞处于分化的不同阶段，这正是正常细胞的表现，而不是肿瘤的特点。CD30阳性细胞常常不成片，不像间变性大细胞淋巴瘤的广泛强阳性。由于这些CD30阳性细胞也表达CD20，所以不是间变性大细胞淋巴瘤。另外，弥漫大B细胞淋巴瘤常常不表达CD30，这样，这两个最可能的淋巴瘤基本可以排除。（5）多克隆：在有些病例中如果检测为lambda和kappa多克隆，可以进一步支持诊断。（6）病毒检测：由于病毒感染在我国很多，因此，常常是EB病毒引起（当然也可以是其他病毒，我们也遇到过带状疱疹病毒、腺病毒等），如果EBER原位杂交有较多大中小细胞阳性（一定要有大细胞阳性才能排除潜伏感染）对于诊断很有帮助。7、血清学病毒抗体阳性：可见于部分病例。五、鉴别诊断急性T区增生性病变应该与以下疾病鉴别。1.间变性大细胞淋巴瘤：特别是儿童和年轻人的间变性大细胞淋巴瘤常常起病急伴有高热和淋巴结肿大，T区增宽，不同亚型中瘤细胞多少不同，并且CD30阳性，这些现象类似于急性T区增生性病变。但是它常常CD30成片强阳性，阳性细胞可在淋巴窦内生长或围绕血管生长，没有明显强、中、弱和阴性的CD30表达谱，不表达CD20，可表达ALK、EMA、T细胞和细胞毒性抗原。2.霍奇金淋巴瘤：急性T区增生性病变中有时可能出现霍奇金样细胞，需要与霍奇金淋巴瘤鉴别。急性T区增生性病变往往起病急，高热、淋巴结肿大、压痛，大细胞CD20和CD30出现强中弱表达和阴性，不表达CD15，EBER如果阳性，除大细胞外还有很多中小细胞阳性。3.CD30阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤：由于二者都是B细胞并表达CD30，因此需要鉴别。急性T区增生性病变具有急性病史，形态是活化淋巴样母细胞和免疫母细胞，CD20和CD30有强、中、弱阳性和阴性，而不是弥漫阳性，整个切片中CD3+细胞明显比CD20+细胞多，可呈lambda/kappa多克隆表型，也可能查出病毒。六、小结虽然淋巴组织病变非常复杂，容易产生误诊，但是只要我们深入研究淋巴组织的正常分化、转化和反应过程，找出他们的规律和特点，我们就可能减少误诊，甚至避免误诊。急性T区增生性病变只是容易误诊的淋巴组织病变中的一种，还有很多疑难问题需要大家共同努力去解决。参考文献1、纪小龙。淋巴瘤病理及临床诊断中的几个特点。临床误诊误治，，13（3）：-、周小鸽。淋巴瘤诊断病理学进展。中华病理学杂志，，34（6）：-。3、LennertK,FellerAC.Thediagnosisoflymphoma.In:LennertK,FellerAC,eds.Histopathologyofnon-Hodgkin’slymphomas.2nded.Berlin:Springer-Verlag,.1-6.4、FellerAC,DieboldJ.Histopathologyofnodalandextranodalnon-Hodgkin’slymphomas,basedontheWHOclassification.3rded.Berlin:Springer,,-.5、JaffeES,HarrisNL,SteinH,etal.WorldHealthOrgainizationclassificationoftumors.Pathologyandgeneticsoftumorsofhaematopoieticandlymphoidtissues.Lyon:IARCPress,，-。6、IoachimHL,RatechH.Ioachim’sLymphnodepathology.Philadelphia,LippincottWilliamsandWilkins,3:.7、RosaiJ.RosaiandAckerman’sSurgicalpathology.9thed.Singapore:Elservier,,-.8、SegalGH,KjeldsbergCR,SmithGP,PerkinsSL.CD30antigenexpressioninfloridinmmunobosticproliferations.AmJClinPathol.,(3):-.9、AbbondanzoSL,SatoN,StrausSE,JaffeES.Acuteinfectiousmononucleosis.CD30(Ki-1)antigenexpressionandhistologiccorrelations.AmJClinPathol.,93(5):-图1B细胞分化示意图图2T区增生（低倍），病变较早或较轻，表现为附皮质区呈斑驳状，左侧仍见滤泡图3T区增生（低倍），病变较重，表现为皮质和附皮质区弥漫增生，隐约可见斑驳状，没有明显滤泡图4T区增生（高倍），病变较轻，在小淋巴细胞背景中有散在中等和大的细胞，包括活化淋巴样细胞（多个核仁）、免疫母细胞（单个中位核仁）、浆样细胞和浆细胞。构成了B细胞分化谱图5T区增生（高倍），病变较重，中大细胞形成片状，小淋巴细胞减少，酷似淋巴瘤图6T区增生，免疫组化染色显示中大细胞呈CD20不同程度的阳性，有的还是阴性图7T区增生，免疫组化染色显示中大细胞呈CD30不同程度的阳性，有的还是阴性（收稿日期：-12-11）（本文编辑：霍临明）

　

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