链接：ACS合并2型糖尿病、慢性肾功能不全、心力衰竭及乙肝肝硬化1例（上篇）

评分及其对临床实践的意义

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。

术前药物使用情况

1、阿司匹林片mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、阿托伐他汀片20mgqn；4、硝酸异山梨酯片10mgtid；5、泮托拉唑40mgqn；6、氨氯地平片5mgqd；7、呋塞米片20mgtid；8、螺内酯片20mgqd；9、优泌乐针（早）16u（中）12u（晚）12uih，长秀霖针20uqnih。

其他1、造影术前、术后均给予0.9%NS水化处理；2、肝素IU；3、造影剂ml。

PCI过程描述

以JR4.0导管置入右冠开口，Runthrough导丝通过病变至右冠状动脉远段，经2.0×20mm球囊8-12atm反复预扩张右冠状动脉病变处，送入3.0×36mmExcel药物涂层支架但无法到达中段病变处，遂再予送入SION导丝至右冠状动脉远段，顺利将3.0×36mmExcel支架送至RCA中段病变处释放，扩张压力12atm，支架近段串联植入另1枚3.50×28mmExcel药物涂层支架，扩张压力18atm。造影示病变最严重处残余狭窄40%，予3.25×15mm高压球囊于残余狭窄处20atm后扩张，狭窄处恢复正常外形，血流TIMI3级。

主要PCI过程

术后诊治情况

术后用药：1、阿司匹林片mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、阿托伐他汀片20mgqn；4、硝酸异山梨酯片10mgtid；5、泮托拉唑胶囊40mgqn；6、氨氯地平片5mgqd；7、呋塞米片20mgtid；8、螺内酯片20mgqd；9、优泌乐针（早）16u（中）12u（晚）12uih，长秀霖针20uqnih。

术后患者胸闷症状好转。但支架术后第2天，患者出现无尿，血肌酐进行性升高，术后第4天肌酐指标为μmol/L，请肾内科会诊予血液透析治疗2次，并留置导尿。支架术后第6天患者尿量增加，随访血肌酐呈下降趋势，予积极护肾、利尿等治疗。术后2周复查血肌酐为μmol/L，24小时尿量维持在ml以上，胸闷症状缓解后出院，前降支病变拟肾功能好转后再行PCI术处理。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

患者ACS合并多脏器功能不全，PCI术风险大，造影剂肾病发生率极高，出血风险极高危。但患者ACS反复发作，强化药物治疗效果不佳，PCI指征强烈，与患者及家属充分沟通后决定尝试。

尽管术前予水化处理，PCI术中既充分处理冠状动脉病变，又严格控制造影剂用量，但患者术后仍出现造影剂肾病、急性肾功能衰竭，经血液透析、护肾等治疗后好转，PCI术后患者胸闷症状得到缓解。前降支病变有待肾功能好转后择期处理。

对于此类缺血及出血风险均为高危的患者，抗凝及抗血小板治疗方案的选择至关重要。该患者住院期间及门诊随访半年均未发生出血情况，与合理的抗栓治疗及应用质子泵抑制剂预防消化道出血等措施相关。对于此类造影剂肾病风险极大的患者，术前水化的同时预防性给予血液透析治疗，对于肾功能保护或许能带来益处。但是，前降支病变是否处理、何时处理更能为患者带来获益，也是需要考虑的难点。

点评专家

浙江大学医院周斌全教授

主任医师，医学博士，硕士生导师，心内科心导管室主任。卫计委冠脉介入治疗培训指导导师，美国心血管造影和介入学会会员（FSCAI），浙江省医学会心血管病学分会委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员。

点评内容

1、临床上CKD患者发生ACS是较为常见的，CKD并不是ACS患者行PCI术的禁忌症。有研究显示，ACS合并CKD的患者行PCI手术，相对于保守药物治疗能够减少主要不良心脏事件（MACE），改善患者预后。

2、值得注意的是，此类患者行PCI术后，较易出现对比剂肾病，也很有可能出现需要透析的情况。我们需要做的是与患者及其家属进行积极的沟通，使其明确病情，充分了解到行PCI术的必要性及对比剂肾病的风险。

3、为了避免或减少对比剂肾病的发生：①我们可以采取分期PCI的方法，本病例就做的非常好；②术前、术后应进行充分水化；③由于手术过程中对比剂的使用量与对比剂肾病的发生率直接相关，因此术中应尽量减少对比剂的用量。PCI手术医师的个人经验，如对指引导管的选择，也与对比剂的用量直接相关。此病例中，右冠指引导管如一开始就选择AmPlatz指引导管，而不使用JR4.0导管，可能就不需要使用ml的对比剂，进展顺利的话估计ml以内就能完成手术。

4、另外，使用GRACE评分和CRUSADE评分对ACS患者进行预后评估是非常有必要的。一方面，GRACE评分可以评价ACS患者的高危程度，帮助筛选需要早期血运重建的患者。而CRUSADE评分则可以指导我们PCI术中和术后的用药，减少患者的出血风险。

用药小贴士

患者非ST段抬高型心肌梗死诊断明确，有慢性肝肾功能不全病史，合并多种出血风险，Grace评分，Crusade评分为极高危，既是缺血高危又是出血高危，制定抗栓方案时更需谨慎。

肾功能不全影响血小板聚集及抗血小板药物代谢，是出血高危因素。VURE研究表明，针对ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管死亡风险，同时不增加大出血风险。

PLATO研究旨在比较替格瑞洛与氯吡格雷的有效性和安全性。结果显示，总出血事件两组无显著差异（11.6%vs11.2%，P=0.43），但是替格瑞洛组的非CABG相关性出血事件高于氯吡格雷组（4.5%vs3.8%，P=0.03），致死性颅内出血发生率是氯吡格雷组的10倍（0.1%vs0.01%，P=0.02）。

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长按







































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