摘要

在人类医学，I型Chiari畸形是一种以小脑扁桃体疝出枕骨大孔进入脊髓腔为特征的先天性疾病，同时也是引起脊髓空洞症的重要原因之一。越来越多的证据表明人I型Chiari畸形是后颅窝不再继续生长而引起后脑过度拥挤而导致的，形态学研究也表明后患者的颅窝相对正常人也较小较浅。犬类后枕骨畸形综合征COMS(CaudalOccipitalMalformationSyndrome)由于小脑疝出和脊髓空洞也引起的类似的综合征，因此使用Chiari样畸形这样的名称。

关键词：后枕骨畸形综合征（COMS）；Chiari样畸形（CM）；脊髓空洞症（SM）；后颅窝（CCF）；脑脊液（CSF）；磁共振（MRI）

1.概述

很多学者和研究认为犬COMS的潜在原因也是较小较浅的后颅窝所导致的。脊髓空洞（SM）是指靠近脑部脊髓内产生的液性空腔，常常是COMS的极端情形。在犬类还有一些称之为“颈部抓挠病”，是因为最常见的症状是动物经常性抓挠颈部周围但并不接触颈部。颅骨的后半部分过小，导致后颅窝无法适合小脑的大小，而小脑则有可能受到挤压而减少脑室腔隙或者蛛网膜下腔腔隙。而当这些腔隙的压力过大时，导致小脑尾侧部分向下延伸至或者穿过枕骨大孔，引起脑脊液在延髓颈部脊髓结合处的堵塞。很多学者认为是SM形成的原因是脉搏驱动异常的脑脊液流动产生压力差对脊髓压迫造成的。一般认为COMS犬有相对较大的小脑，小脑体积增加引起小脑在后颅窝内拥挤，表明后颅窝的生长并没有和小脑保持一致[1]。小脑大脑体积比在正常犬是一致的，在小脑退行性病变则是降低的。小脑在后颅窝的拥挤程度可能决定了枕骨大孔的阻塞程度，甚至SM形成的倾向。小脑体积很有可能是决定堵塞和在枕骨大孔干扰CSF流动的一个关键因素，使得犬随后发展SM。

还有猜测有一种小脑体积和CCF体积之间的代偿机制在COMS犬是缺失的。尾侧CCF比前侧CCF对小脑拥挤更敏感，由此小脑体积增加引起小脑向尾侧移位，引起后颅窝的死腔消失。CCF的发育受损可能是由一个或者多个起源和神经管的发育之间交互失败引起的（特别是使小脑发芽的菱脑原节），可以简单解释为CCF骨头之间的生长板提前闭合。枕骨下骨下方的小脑蚓部明显变薄，偶见枕骨上骨下受侵蚀而枕骨大孔背侧增厚，这表明曾经有实质骨质的重吸收。中型头品种犬的蝶枕软骨结合骨化约发生在第13.5个月左右，有研究蝶枕软骨提前骨化是引起短头品种犬颅骨长度减小原因。但是枕骨生长的机制尚且未得知，所以无法确定骨质重吸收和小脑逐渐增大之间的相互关系。犬COMS的严重程度不能提示SM的发生。影响SM发展的其他主要原因，还包括第一颈椎的背侧压迫，第二颈椎齿状突的腹侧压迫和寰枕关节重叠（AOO）[2，3]。SM在多数品种都很少见，比较常见的包括CKCS，还有布鲁塞尔粗毛猎犬，以笔者经验，小型短头品种犬似乎更容易患有COMS和SM，比如，博美犬，吉娃娃，迷你贵宾犬,巴哥犬，斗牛犬，马尔济斯犬，约克夏犬，斯坦福犬等。

1.1COMS的症状

1.2主要症状

幼犬很少能检查出COMS和SM，因为6个月年龄之前还不足以引起相关的症状，甚至很多年后有些动物的症状还没有足够明显表现出来。犬一般表现颈部区域感觉过敏，引起不由自主性抓挠颈部和肩部（需要排除一些其他疾病，如外寄生虫，皮肤过敏和原发性分泌性中耳炎PSOM等[4]），飞咬症[5]，不停舔舐前肢，甚至湿透。随之而来的是头部，颈部和肩部的不同程度的疼痛，引起动物异常警觉，嚎叫，尖叫，不容易接近。随着疾病发展，SM逐渐损伤脊髓，引起颈部剧烈疼痛，动物表现颈部弯曲或者扭曲，甚至睡觉或者饮食时颈部抬高。再进一步引起动物进行性虚弱麻痹，行走困难，四肢瘫痪，颈部脊髓软化坏死，引起主要的神经功能丧失而导致死亡。

症状在不同的犬只身上表现都是不一样的，但是比较类似的症状通常是较早期表现颈部区域感觉过敏，导致动物不由自主地过度抓挠颈部和肩部区域，甚至发生在行走或者运动之中，而且通常不会接触到自身皮肤和毛发。很多学者认为是脑脊液在通过脑部到脊髓的中央管的流动压力增加，引起中央管扩张，压迫脊髓神经，产生针刺感或者烧灼样疼痛，以及感觉异常，从而导致动物抓挠。有一些犬会表现面部或者头部发痒和无意识吼叫。COMS和/或SM的很多症状，例如抓挠，（不是经常或者强迫性）是很平常的行为，还有一些是由于外寄生虫或者过敏的情况也可引起，需要鉴别。其他还包括一些跛行和肌肉不协调，受伤等的其他疾病。脊柱侧弯是另一种明显的症状。眼球外斜，称之为外斜视，COMS患犬也很常见。没有办法知道一只表现正常的犬或者脊髓空洞而无症状也不进一步发展的患犬或者它的后代的症状是否会进一步发展。脊髓受损通常会引起过度敏感，异常疼痛和肢体功能异常等症状。还有一些动物会表现脑部的神经症状，如大脑或者小脑病变引起相应的症状，但是这些可能是脑部原发的病灶，跟COMS的关系还有待确定，治疗时需要同时兼顾。

原发症状变化很大，甚至有的SM犬不表现任何外在症状。SM是一种发展性疾病，其发展变化很大。一些动物可能不表现任何症状；一些仅表现抓挠和轻微疼痛而不伴有其他症状，在1岁以前就可能由于疼痛而生活受影响；还有一些一开始表现的症状但可能永远也不会加重。随着动物年龄的增长，SM的严重程度会越来越明显，脊髓空洞越大，神经症状越明显越严重[6]。确定SM之前需要考虑动物的其他症状并作出鉴别。例如颈部脊髓往后区域发生脊髓空洞的动物，会表现过度疾走，甚至过度抓挠肛门区域，但过度疾走也是其他疾病的常见症状，不是特殊疾病的症状。

1.3疼痛表现

随着疾病的发展，疼痛通常会在犬的头部，颈部，肩部等区域逐步加重，伴随尖叫和嚎叫。一般认为是神经源性的疼痛，可能是由于在损伤的脊髓背侧角进一步的神经异常。COMS患犬不一定有SM，但是由于脑脊液流动受阻，仍然会表现SM的症状，这是由于延髓受到了直接的压迫，其中涉及到疼痛的调节。直到年也没有完全理解为什么会产生神经源性的疼痛[7]。人ChiariI型畸形[8]的神经疼痛为：（a）感觉异常：灼烧痛，针刺样痛和其他奇怪的感觉，（b）触诱发痛：一般不会引起疼痛的刺激引起疼痛，如轻轻触摸或者运动，（c）痛觉过敏：一般疼痛的刺激表现剧痛和（d）灼痛：持续灼烧痛。人的神经源性疼痛跟紧张，抑郁有关，并且生活质量会受到影响。由于脊髓受到破坏，颈部疼痛导致动物弯曲自身的颈部，甚至有一些表现在饮食或睡觉时抬高头部。自然而然，一些犬会发展为脊柱侧凸。还有一些会表现四肢虚弱，行走困难，甚至麻痹。脊髓空洞症的一些症状，对于一些正常的犬来说也很常见，因此有一定的迷惑性，比如舔舐脚步，甩头，走路转圈，飞咬症，不愿意排便。但是有一个很明显的区别是SM患犬会过度表现这些症状，并且看上去比较复杂。有的主人会注意到犬的神经源性疼痛，并且多数跟恐惧相关（如接触陌生人的时候更加恐惧，或者在不熟悉的环境下，或当突然的巨大声响，如雷暴等）。这些犬会紧贴主人，被单独隔离时更加恐惧。这些犬甚至不愿意去运动，更严重的会包括睡眠障碍，生活质量下降。

1.4诊断

通过临床症状可以初步诊断和怀疑COMS。通过血液检查，X线片和B超诊断COMS的价值十分有限。唯一精确诊断是在动物麻醉情况下通过MRI获取头部和颈部的正中矢状面，犬的精准MRI影像需要通过麻醉来获取。脊髓空洞症可以在MRI上发现脊髓内管腔样液体区域，T2加权成像可见颈部脊髓中央区域条带样高信号强度影像，T1加权成像可见颈部脊髓中央区域条带样低至无信号强度影像，FLAIR序列可显示T2序列同位置区域低至无信号强度影像，轻度的仅可见脊髓中央管轻微病变，严重的脊髓空洞仅仅可以看见薄薄的环状脊髓，有的病例甚至由于MRI的容积效应，导致无法分辨脊髓。很多MRI表现Chiari样畸形的犬并没有发现脊髓空洞。MRI上常常可以看见由于第二颈椎齿状突向上压迫引起延髓扭曲/抬高，第一颈椎背侧压迫颈部脊髓背侧，脊髓呈扭结状，扭曲或抬高程度越厉害，相关的COMS/SM神经临床症状更严重。在第四脑室最后背侧测量脑干位置（称之为闩）跟SM的出现和严重程度有关。闩的测量对SM的表现，≤3.5mm时有79%的敏感性，90%的高特异性。闩的测量：第四脑室最后背侧到枕骨大孔连线的距离[9]。

图1轻度CM，小脑非常轻微弯曲，延髓的扭曲对于玩具品种来说是正常的，仍可看见小脑即将疝出枕骨大孔，第四脑室轻度扩张。

图2小脑穿过枕骨大孔，CM的程度比图1的严重。小脑弯曲，延髓扭曲。AOO，第一颈椎背侧轻度压迫脊髓背侧，颈部脊髓中央管有轻微扩张，这是脊髓空洞症发展的前兆。轻度第四脑室扩张。

图3小脑下凸，疝出枕骨大孔。AOO，第二颈椎齿状突向上凸起，轻度脑室扩张，明显脊髓空洞/中央管扩张。

图4颈部脊髓MRI横断面T2加强序列，显示脊髓背侧角原来的灰质区高信号强度。

图5闩的测量，ab为枕骨大孔连线，c为第四脑室后背侧点，cd为c到ab的距离，cd的长度即闩的长度。

2.治疗

2.1药物

对于COMS本身并没有特异的药物治疗，治疗COMS/SM症状的药物种类也有限，但是一些药物可以有效控制临床症状。COMS导致的症状主要为神经源性疼痛，一般会使用抗痉挛药物，如加巴喷丁，效果十分明显，用药后明显改善对触摸敏感或者空抓挠等异常行为。加巴喷丁在脑部和神经细胞膜上，结合钙离子通道，调节钙离子内流，影响GAB能神经介质传递，减弱犬颈部兴奋神经的神经冲动。犬体内的加巴喷丁部分在肝脏代谢，需要定期监测肝酶。加巴喷丁推荐每8小时给药一次，可以跟NSAIDs同时给药，有报道对比加巴喷丁和托吡酯治疗组间的生活质量没有明显差异，结合卡洛芬比单独使用卡洛芬更有效[8]。新型抗痉挛药物普瑞巴林也可以用于SM，相对于同等剂量下的加巴喷丁，普瑞巴林相对更低的剂量更有效，作用时间相对更长。唑尼沙胺是一种对犬全身癫痫比较有效的抗痉挛药物，通过阻滞电依赖性钠通道、T型钙离子通道和羟自由基基清除活动起到抗氧作用发挥抗癫痫作用。左乙拉西坦是一种结合苯巴比妥和/或溴化钾使用的抗痉挛药物，在狗使用相对安全，报道几乎无副作用，而且不影响肝脏和肝酶活性。在疾病发展严重之前，比较常用的是抗炎皮质类固醇，如泼尼松龙，甲基泼尼松龙，地塞米松，可以用于缓解症状，临床效果十分明显，但是也不能避免COMS的恶化。不能和NSAIDs同时使用，由于皮质激素有很多副作用所以需要谨慎使用，长期治疗需要积极预防和治疗副作用。使用NSAIDs可以缓解一些非神经源性疼痛，比如在改变姿势或者抱起动物时引起的尖叫，对于COMS和神经源性疼痛没什么效果，但是SM则有效果。这是因为有研究[9]表明SM犬体内发现较高水平的炎性蛋白，NSAID可以缓解一些疼痛。但是需要注意的是，NSAIDs不能与皮质类固醇药物同时使用[11]。传统认为使用质子泵抑制剂可以减少CSF生成，如奥美拉唑和喷托拉唑等，可以降低颅内压，但是最新的报道显示奥美拉唑对健康犬的脑脊液生成并没有作用[12]。有时候会使用H2受体阻断剂和抗组胺药物，抑制炎症并舒张平滑肌。据报道西咪替丁可以扩散至CSF中，促进减少CSF流动。和加巴喷丁同时使用时，可以通过降低加巴喷丁的清除速度来增加加巴喷丁的血药浓度。利尿剂如呋塞米和螺内酯，通过利尿脱水作用也能减少CSF生成，有效降低颅内压，但是由于副作用和CSF减少量较少而相对少用。碳酸酐酶抑制剂如双氯非那敏，醋唑磺胺和醋甲唑胺等，作用于近曲小管，减少对碳酸氢根和水的重吸收。碳酸肝酶可以影响身体各部分液体的生成，也可以减少CSF的流动，但是副作用如腹部疼痛，沉郁，虚弱和骨髓抑制限制了它的长期使用，一般仅作眼科治疗。

2.2外科治疗

外科治疗的目的是让脑脊液正常流动，缓解疼痛和恶化。在明显疼痛和恶化的情况下，都推荐外科治疗。当前对于犬COMS的外科治疗的适应症包括：(1)MRI显示明显COMS和颈部SM，(2)颈部SM空洞直径≥3mm，和(3)抓挠症状明显，颈部疼痛或过度敏感，前肢麻痹，但是MRI和/或CSF没有明显异常。手术一般包括枕骨大孔减压术FMD，由于FMD术后复发率较高，因此有改良的枕骨大孔减压术，切开坚韧的硬膜囊厚添加硬膜植入物增加小脑可占位空间，还有一种比较少见的手术为蛛网膜下腔短路减少脑脊液流动的压力，通常是没有其他手术选择而作为补救措施。但有一些研究认为手术和钛网的使用已经是有效的，额外的的放置物或者甲基丙烯酸酯并没有其他的好处。外科治疗后通常可以明显改善疼痛症状和改善神经缺失，早期外科治疗比等待疼痛症状出现更成功。对于犬生活质量严重受到影响，MRI上显示空洞直径3mm，对内科治疗反应差的，外科治疗也可以明显改善[13]。

2.2.1枕骨大孔减压术FMD

现在比较普遍的一种手术叫做枕骨大孔减压术（FMD），或者称之为枕骨下减压术。手术方法为从头部颈部结合处背侧正中切开皮肤，分离各层肌肉，暴露出枕骨和第一颈椎，使用椎板钳切除部分枕骨下骨和第一颈椎的前背侧的部分椎板，一些畸形严重的病例可能需要切除整个枕骨。FMD在手术时需要特别小心，下方的神经组织为延髓和第一颈椎的脊髓，稍不注意可以引起神经中枢异常，需要有经验的神经外科医生来做。这种手术方式一般都很成功[14]，但是很多犬会复发或者再度恶化。术后并发症如术后疼痛一般都是暂时性的，脑脊液在术部泄露也是暂时的，术后脊髓空洞仍然存在。复发最常见的原因是术后瘢痕组织生成，压迫脊髓。在接近25%的FMD病例，瘢痕组织需要另外的手术去移除或避免其发生，或者术后康复物理疗法。为了避免瘢痕组织的发展，需要在康复期限制犬头部的过度的自由活动和兴奋，一般持续3-6个月。减压手术并不能治疗SM。手术的目的是为了减少脑脊液压力和阻止SM继续发展。术前已经存在的脑部和脊髓损伤通常是不能逆转的，而且大多数犬后续会持续用药，包括加巴喷丁或者普瑞巴林和皮质类固醇。术后需要进行理疗康复，这是为了减少肌肉的神经性和废用性萎缩。笔者接诊一例6岁雌性吉娃娃犬，主诉最近最近不愿意活动，抱起时尖叫，后肢抓挠症，表现症状主要是鼻部经常流出清亮液体，后肢抓挠症，临床检查颈部感觉过敏，双侧前肢本体感受减弱。经过MRI检查发现T2加权成像上小脑脑沟树枝样脑脊液纹理不清晰，枕骨畸形，小脑尾侧疝出枕骨大孔，颈部脊髓空洞症。考虑到动物生活质量很差，决定进行FMD手术治疗并以药物后期辅助治疗，术后动物上述各症状减轻，生活质量明显改善。

图2图示为笔者接诊病例MRI。枕骨明显畸形，小脑树枝样脑脊液纹理相对正常犬模糊，小脑尾侧紧贴枕骨大孔，脑室中度扩张，齿状突明显凸起，后方的颈椎椎间盘也对神经压迫，导致延髓颈部脊髓扭结样畸形，颈部脊髓明显空洞（C2-3处空洞直径3mm）。

2.2.2FMD改良手术：FMD+钛网颅骨成形术

为了阻止上述手术术后的瘢痕组织再度压迫造成的症状复发或者二次手术，FMD改良手术会在减压后加入钛网补充颅骨板，即枕骨大孔减压术FMD加上钛网颅骨成形术，犬术后可以很好地耐受，可以在钛网上覆盖钙基质骨水泥，可减少瘢痕的延伸，没有术中并发症，很少有术后并发症[15]。很多犬临床症状明显改善，没有在原发FMD处再进一步手术的必要。所有FMD手术后加上钛网颅骨成形术的病例，再次手术的可能性降低至不足10%。

3.未来诊断和治疗技术的展望

3.1诊断技术方面

除了MRI的精确诊断外，近年来有使用MII影像进行COMS诊断。医用红外线成像(medicalinfraredimaging)，MII，也称热成像，是一种可以记录温度参数非侵入性成像技术，可以提供交感神经系统功能的相关信息。由于热成像不需要镇静或者麻醉，这引起了很多研究CM的兽医研究者的注意。有研究发现CM犬的后颅窝热成像比正常犬温度要低。一项研究表明鉴别COMS的精确度达到97.3%，因此该研究得出结论，MII可以作为检测犬COMS的另一种工具[16]。

3.2外科技术方面

在颅骨成形术时使用钛网，放置螺钉，放置甲基丙烯酸酯时的机械损伤和发热效应都有可能造成组织损伤，考虑到这一点，一些外科医生考虑选择使用其他材料和自体组织作移植，其他的手术方式和其他治疗方法。比如有的医生在颅骨成形术使用的LactoSorbSE网片这一种可生物降解的聚乙二醇共聚物材料替代钛网，这种材料在最初放置时强度跟钛网相同，最初8周后保留原来的70%的强度，然后在体内通过水解作用逐渐被身体吸收，同样可以有效预防瘢痕组织的生成和压迫。一些外科医生并不使用颅骨成形术而选择硬膜成形术，或者使用猪组织（例如猪肠道的粘膜下层材料）或者其他合成材料缝合在小脑和脑干上方，并覆盖脂肪组织的硬膜再造术。有相关的报道称恢复比较好，就目前而言没有一例硬膜再造术术后因瘢痕组织再压迫而需要再次手术的报道[17,18]。还有报道硬膜成形术使用的由胶原基质构成的软海绵合成材料替代猪肠道粘膜下层材料，这种胶原基质可以支持局部细胞在其间隙内生长，直到基质随着时间被逐渐吸收，同样可以避免瘢痕组织的形成。

还要一些FMD手术术后失败的病例可能会受益于脊髓空洞蛛网膜下腔短路术[19]，脊髓空洞蛛网膜下腔短路术的方法为在脊髓空洞内插入硅胶管短路，不做枕骨切除和寰椎的部分切除的FMD，减少了神经组织损伤和失血的风险，是一种相对安全有效的外科技术。短路管道一端插入脊髓空洞之后的脊髓蛛网膜下腔，另一端插入脊髓空洞内。称之为脊髓空洞-蛛网膜下腔短路（S-S短路）。短路将脊髓空洞内液体引流至CSF正常循环和吸收的蛛网膜下腔，可以减少脊髓空洞的大小，可以明显减轻疼痛和其他COMS/SM相关的临床症状。S-S短路，可以改善CM和SM犬的神经症状，并提高生活质量。术后并发症或者缺少临床症状的改善有可能发生，二次手术是可能的。

3.3术后治疗方面

一些犬FMD术后瘢痕组织引起疼痛，可以通过次声设备（如AlphaSonic?）成功治疗。这种次声技术可以产生多模式，随机，不规则的Alpha波长范围的声波（约8-14Hz），不像超声波，不会对身体组织产热。超声波的单独高频（从到Hz）可以刺激局部组织并产热。设备制造商宣称AlphaSonic?比超声波更安全有效，可以穿透更深层的组织，减少发炎，软化瘢痕组织。这种声波疗法可以应用于局部和针灸穴位，据描述可以增加血液循环，使得身体自我修复，就像没有针的针灸，但却有针灸的疗效。增强代谢，缩短恢复时间。足够的水合状态对于合适的身体功能是很重要的。在治疗前中后，都需要让犬保持良好的水合状态。国外一些内科疗法会使用草药用于控制SM的抓挠症状，如“Nerve8”。针灸疗法在一些报道研究也是有一定的效果。

参考文献

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[7]Long-termout







































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