医脉通导读RaphaelP.Rush,M.D.等近期在TheNewEnglandJournalofMedicine发表神经、卵巢弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCLIV期）1例，诊治过程曲折，颇值得回味，现编译如下。

患者女，46岁。主因“四肢乏力3月”入院。伴有后背部疼痛，四肢尖锐烧灼刺痛，双手麻痹。

入院考虑为颈胸段神经管疾病，如脊椎退行性疾病、肿瘤或硬膜外脓肿；或脊髓压迫性疾病，如感染、自身免疫性横贯性脊髓炎、出血或梗死。不过，随着背部疼痛加重，更可能的解释为：多发性神经根病。

追问病史，患者近3月体重下降9Kg，无头痛、发热及盗汗。既往病史：乳糜泻、疱疹样皮炎，否认烟酒史。职业：舞蹈教练。

多发性神经根病病因甚多。鉴于患者体重明显下降，需考虑恶性疾患，如神经根浸润性疾病（软脊膜癌、淋巴瘤）、骨硬化性骨髓瘤、副肿瘤综合征；感染性疾病，如莱姆病、HIV感染、巨细胞病毒感染；代谢性疾病，如糖尿病；免疫介导性疾病，如结节病、慢性炎性脱髓鞘性疾病CIDP、血管炎、结缔组织病（如：狼疮）。乳糜泻可导致外周神经病、共济失调，但不发生多发性神经根病。

查体：生命体征：T36.0°C、P90次/分、R24次/分、BP/78mmHg、SpO%（未吸氧）。皮肤、心脏、呼吸及腹部查体未见异常。淋巴结未触及肿大。关节无压痛、肿胀，棘突无压痛。神经系统查体：左侧上眼睑下垂、左侧面部乏力、头皮感觉迟钝，颅神经查体未见异常。右上臂及肩部肌力0级，左侧手臂肌力4级。

为明确诊断，完善神经传导试验、肌电图检查及中枢神经系统MRI检查。

实验室化验：全血细胞计数、肝功能、电解质、肌酐及肌酐清除率、LDH及尿酸正常；血培养阴性，HIV、HBV、HCV及伯氏疏螺旋体及西奈病毒检测阴性；血清蛋白电泳、免疫固定电泳及定量检查阴性；ANCA阴性；抗核抗体阳性（+），1:40斑点型（参考1:32）；ENA抗体谱阴性；CRP、CA12-5正常。脑脊液检查：RBC24个、蛋白1.5g/L、糖3.1mmol/L，革兰染色、抗酸染色及隐球菌抗原检测阴性。细胞学检测阴性。

神经传导速度正常。肌电图显示颤动电位及右三角肌、肱二头肌、肱三头肌、股外侧肌、大收肌肌肉电位降低。近端神经受累，在保留外周神经的同时，涉及多神经根。

目前诊断倾向于考虑恶性神经根浸润性疾病，如实体瘤（乳腺癌、肺癌及黑色素瘤）、白血病及淋巴瘤。为此，我们安排了胸部、腹部及盆腔CT检查及乳腺X线照相术，行皮肤检查除外黑色素瘤。

皮肤检查阴性。

盆腔MRI提示：右侧子宫多发肌瘤；右侧卵巢单发血管性病变，大小为5.2*1.8*3.9cm，左侧卵巢未见异常。

鉴于发现卵巢肿块，请妇科肿瘤医师会诊。考虑副肿瘤综合征或肿瘤软脊膜转移性病变。

我们给予了5日甲泼尼龙冲击治疗，诊断性治疗慢性炎性脱髓鞘性疾病CIDP。症状未见好转，反而加重，且出现尿潴留、呼吸困难、呼吸困难及呼吸肌无力。此时给予IVIG治疗，医院。

RaphaelP.Rush,M.D.不倾向使用糖皮质激素，因为尚无证据支持CIDP的诊断；且使用糖皮质激素，可能掩盖淋巴瘤症状，影响活检。

为此，结合妇科肿瘤医师会诊意见，RaphaelP.Rush,M.D.教授同意复查盆腔MRI检查。

图A：脊椎MRIT2加权像：亚急性-慢性炎性多神经病变；

图B：C5水平臂丛神经扫描：神经根异常强化影像；

图C：马尾神经。

图D：盆腔MRI增强检查：双侧卵巢浸润性软组织肿块（右侧：7.0*3.6*4.9cm；左侧：1.8*1.6*1.4cm）

图E及图F：PET-CT检查：C2-C3及C7-T1神经根浸润性摄取值增高。

患者遂行CT引导下盆腔活检检查。

最终诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCLIV期）、神经淋巴瘤病。

患者经6疗程R-CHOP方案化疗，神经症状稍有好转、神经源性膀胱缩小，可自主饮食、呼吸。

再历1月，患者出现构音障碍、右上侧肩部疼痛、左下颌麻痹。医院给予2疗程挽救性化疗，方案为：地塞米松、大剂量阿糖胞苷、顺铂及利妥昔单抗。患者出现癫痫及意识水平下降，经姑息性治疗，患者10月后死亡。尸检：蛛网膜下腔、Virchow环、深血管间隙、脊神经根及颅神经均可见神经淋巴瘤病累及。

图G：尸检组织神经纤维瘤病免疫化学染色：苏木精和伊红染色可见大B细胞淋巴瘤细胞侵犯神经根纤维。

RaphaelP.Rush,M.D.教授点评：DLBCL是侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一种，占比35%.其中40%病人存在淋巴结病变，另有40%表现为结外病变，如：胃肠道、皮肤、神经系统、骨骼、睾丸、软组织、唾液腺、女性生殖道、肺、肾脏或肝脏。传统化疗缓解率达80%，5年总体生存率为55%-94%.根据目前资料，仅有4%妇女出现子宫及卵巢DLBCL受累，其总体生存率更低。由于副肿瘤抗体攻击，4%病例可出现神经系统侵犯。神经淋巴瘤病极难诊断，MRI及PET-CT诊断价值均有限，即使是病变组织活检准确率仍偏低，其中位生存期仅为10月。

本例患者诊断过程曲折，该女病人出现DLBCL两个少见表现：多发性神经根病、卵巢受累；且患者未出现DLBCL常见的淋巴结病变及血细胞减少之表现，临床经验不甚丰富的医师极难考虑为本病。但其实患者近3月体重下降9Kg，尤其应该考虑恶性肿瘤之倾向。遗憾的是，虽然患者最终诊断得以明确，医师仍回天乏术，这也警示我们在优化DLBCL诊疗方案依然仍重道远。

正如柯南侦探破案一样，真相就在细枝末节之间。只有深刻发掘疾病表现之后的联系，我们才能“Connectingthedots”.

原文献：RaphaelP.Rush,M.D.,AlexandraP.Saltman,M.D.,AncaA.Prica,M.D.,etal.ConnectingtheDots.NEnglJMed;:-.

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