欧美下腰痛治疗指南解读

首都医科医院刘延青

下腰痛是世界范围内导致职业性残疾和误工的主要原因，其中引起下腰痛的因素很多，主要的因素有椎间盘退行转变和是综合因素作用两个方面。

一、下腰痛的定义和流行病学

下腰痛是指腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。下腰痛不是疾病的名称，而是一种症状或称为综合征。

据流行病学资料统计，慢性腰背痛的发病率超过30%。在美国，流行病调查慢性腰背痛的发病率，仅次于上呼吸道感染，排在第二位。而且大约80%以上的成人一生中都会患有慢性腰背痛的病史，其中3%的患者住院治疗，0.5%的患者施行手术干预。

二、下腰痛的分类

（一）从病因来分：可分为非特异性下腰痛、与神经根症或椎管狭窄有关的腰痛、与特别的脊柱病变有关的腰痛三类。

（二）从部位来分：下腰痛分为椎管内疾患，和椎管外疾患。其中椎管内疾患最常见的是椎间盘源性下腰痛；椎管外疾患最常见的是腰脊神经后支源性下腰痛。

三、椎间盘源性下腰痛的定义和发生机制

（一）椎间盘源性下腰痛的定义：椎间盘源性下腰痛的概念，是和年Crock发现没有神经根压迫也会出现腰腿痛，报告椎间盘结构内破裂提出的。将不伴有下肢放射痛的慢性腰痛，病变来自椎间盘本身，由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起的腰痛或放散痛定义为椎间盘源性下腰痛。

（二）椎间盘退行性改变的分期：临床上，将椎间盘退行性改变分为三期，第一期为椎间盘内破裂（IDD），过去曾描述为纤维环放射状撕裂、痛性纤维环撕裂、痛性椎间盘病等。第二期是退变性椎间盘疾病（DDD)，最常见的病变有腰椎间盘突出症，和孤立性椎间盘吸收。第三期为节段不稳期，主要是由于椎间盘病变的继续发展，造成了椎间节段不稳，导致退行性骨关节变。其中椎间盘内破裂是椎间盘源性下腰痛的主要病理改变，可以通过Dallas纤维环破裂CTD分级将病理改变分为三级：椎间盘正常情况下是0级；造影剂进入纤维环内层三分之一是一级；造影剂进入纤维环的外三分之一为二级；造影剂越过纤维环外层为三级。临床上，CTD显示二级以上的破裂，就会在做椎间盘做造影剂时，引发疼痛，这是临床上诊断椎间盘造影阳性的一个标志。

（三）椎间盘源性下腰痛发生机制：椎间盘源性下腰痛的发生机制，主要有两个病理特点，即纤维环内层撕裂和炎症肉芽带形成。（ppt12）图片显示的是X光侧位片和一个CT椎间盘造影片，影象提示为椎间盘内破裂的表现。（ppt13）图片显示的是纤维环内层撕裂和炎症肉芽带形成的组织病理学特点。（ppt15）图片显示的是椎间盘源性下腰痛发病机制的模拟图。

椎间盘造影术后，CT上表现的疼痛椎间盘后方纤维环撕裂是组织学上自髓核到纤维环后方的肉芽组织条带区，其间有一条或多条裂隙。在肉芽组织中存在丰富的SP和NF阳性神经分布。当造影剂由髓核向后方流出到纤维环外层时，注射产生的压力作用于肉芽组织和分布于其中的神经纤维，产生腰痛复制。

四、下腰痛的诊断

下腰痛的诊断，首先要进行排他性的诊断，按照诊断的排他顺序，第一要排除腰背部其它系统的疾病，这一类特殊的腰背部疾病，大约占到2%；第二要排除是否为少见的严重的脊柱疾病，比如马尾神经综合征，或非机械性的脊柱疾病等；第三排除是否为单纯性的背痛和神经根性痛；最后排除是否为急性腰部损伤。

（一）病史采集：

1.年龄：65岁以上的患者，应该考虑骨质疏松性椎体压缩骨折、椎管狭窄、主动脉瘤等疾病的可能；40岁以下的患者优先考虑强直性脊柱炎。

2.性别：对于女性患者，要排除妇科盆腔疾患和绝经期骨质疏松症的可能。

3.肿瘤史、激素使用史、结核史等。

（二）疼痛的类型：酸痛，最容发生在腰椎退行改变和慢性腰肌劳损；剧烈的灼痛和夜间痛，多提示脊柱肿瘤，特别是脊柱的癌性肿瘤；放射痛多见于椎间盘突出症，这种放射痛在打喷嚏、咳嗽等腹压加大的情况，疼痛加重，而且这个放射痛节段非常明确；运动痛，多见于椎管内病变，多在在位和站立时疼痛加重，没有节段性的放射痛；静息痛多见于腰肌劳损，也就是椎管外的病变，很少受到腹压的影响，多为牵涉痛，在体表上定位模糊。

（三）体格检查：主要有腹垫枕试验，腰脊柱侧弯试验，以及其它比如直腿抬高试验、拾物试验等。

（四）下腰痛的影像学检查：

1．X线和CT：非特异性腰痛不应常规进行放射学检查（急性发病4～6周疼痛无改善才拍片）。

2．MRI：诊断椎间盘及髓内病变。

3．椎间盘造影术：诊断椎间盘源性LBP和确定损伤椎间隙水平。

（五）下腰痛诊疗指南的解读：（ppt25）图表显示的是下腰痛的诊疗流程。

1．医生应对患者的病史、体征进行全方位评估，可把患者分为非特异性下腰痛，可能与神经根症或椎管狭窄有关的腰痛，可能与特别的脊柱病变有关的腰痛。病史的评估应包括心理因素评估，后者可能导致慢性下腰痛的发生。

2．非特异性腰痛不应常规进行放射学检查；如果出现严重的或进行性神经损伤症状，或者病史和体检提示可能有严重疾病时，应该进行放射学检查；只有考虑进行手术或者硬膜外注射的患者，才考虑进行MRI或者CT检查。

3．相当一部分急性下腰痛患者无需特殊治疗而在一个月内恢复，呈现“自限性”特征；有将近1/3患者在1年后仍存在中等程度的疼痛。

（六）椎间盘内破裂（IDD）的诊断：

1．临床特点：患者不能久坐和久站；可有放散痛，但没有定位体征；

2．影像学检查：X线片无特征，CT退行性改变；MRIT2加权信号降低；MRIT2加权上纤维环后外侧高信号变化，是椎间盘纤维环内破裂和椎间盘源性下腰痛的影像学标志，他的发生和下腰痛病人腰椎间盘的造影术高度相关；椎间盘造影，在诊断椎间盘源性腰痛方面的作用远大于MRI，明确的疼痛复制和椎间盘造影后CTD分级2级以上是确诊的可靠指征。

3.椎间盘内破裂的诊断标准：腰痛6个月以上；系统保守治疗无效；神经系统检查正常；直腿抬高试验阴性；椎间盘造影有1-2个椎间盘异常，并有6/10原疼痛强度的诱发疼痛。

4.国际疼痛分类研究学会IDD诊断标准：椎间盘造影术产生疼痛复制；CTD示椎间盘破裂；至少1个邻近椎间盘无疼痛复制。

5.国际疼痛学会IDD诊断标准：症状反复发作，半年以上；典型临床表现；CT椎间盘造影阳性或MRI有单节段低信号以及纤维后方出现HIZ。

6.诊断步骤：顽固性腰痛，不能久坐、站，保守治疗无效，特征性断裂性腰痛，腿痛±；MRI提示纤维环后芽的高信号区；造影在CT显示有纤维环内破裂和疼痛复制现象。

（ppt35）图片显示的是一个典型的病例介绍，女性，55岁，慢性腰痛2年，MRI示三个节段高信号（L3/4，L4/5，L5/S1）；椎间盘造影正侧位显示三个间隙纤维环均为2级以上破裂，L4/5，L5/S1疼痛反应阳性，而L3/4间隙疼痛反应阴性，高度怀疑患者L4/5，L5/S1有椎间盘破裂的情况。

五、下腰痛的治疗现状

关于下腰痛的治疗方法非常多，但是在目前，无论国际还是国内，在治疗方法方面还尚未完全达成共识。下腰痛的治疗大致可分为保守治疗和外科手术治疗。其中保守治疗包括非药物治疗、药物治疗和侵袭性治疗。而侵袭性治疗又包括局部注射治疗、神经阻滞治疗、微创介入治疗等。

（一）非药物治疗：包括物理治理、运动疗法，手法治疗、腰腿痛康复指导训练班和短期教育、认知行为疗法以及多途径治疗。其中手法治疗，短时间可以考虑脊柱推拿，对于腰背痛急性发作期不建议按摩治疗。

（二）药物治疗：可选择的药物有抗炎镇痛药(NSAIDs慎用)—草乌甲素片，阿片类药物，肌松药，抗抑郁药，抗癫痫类药物，以及辣椒止痛膏（辣椒素）等。

绝大多数椎间盘内破裂患者，经过系统的保守治疗，都可以得到满意的疗效。药物治疗方面，主要强调两个方面的治疗：一方面是使用抗炎镇痛药抑制炎症，缓解疼痛；二是肌肉松驰剂松驰肌肉，阻挡肌紧张和疼痛间的恶性循环。通过联合治疗，可以提高下腰痛的总体疗效。

1.肌松药-妙纳：松驰紧张的骨骼肌，改善血液循环，抑制疼痛反射。

2.非甾体类的消炎药：建议慢性下腰痛患者使用NSAIDs，NSAIDs应在症状加剧时使用或短期使用（3个月），以减少副作用。

3.阿片类药物：弱阿片类（曲马多、可待因）能短期有效缓解慢性下腰痛患者的疼痛和病废；强阿片类（吗啡、羟考酮、芬太尼）能短期有效缓解慢性下腰痛患者的疼痛。非特异性慢性下腰痛患者如果其它治疗方法无效，可考虑使用弱阿片类。由于成瘾危险，缓慢释放的阿片要优于即刻释放型的，而且缓慢释放阿片应该定时给予，而不要按需给予。

4.抗抑郁药：能有效缓解慢性下腰痛患者的疼痛，改善日常生活活动。对不伴肾脏疾病、青光眼、孕妇、慢性阻塞性肺病和心功能不全的慢性下腰痛患者，可考虑使用去甲肾上腺素或去甲肾上腺素-5羟色胺抗抑郁药协同治疗。可能的作用机制为：慢性下腰痛和其他慢性疼痛综合征可能是亚临床抑郁症的表现，因而抗抑郁药有直接治疗作用；抗抑郁药可能有镇静作用；抗抑郁药可能有内在的止痛作用。

5．辣椒止痛膏：临床证据提示，辣椒止痛膏短期（3周）止痛效果优于安慰剂。建议慢性下腰痛患者可使用辣椒痛可贴做短期的缓解疼痛。

6．多模式或组方镇痛：镇痛药相加或协同可以降低药物剂量的副作用，比如羟考酮与阿片受体结合可以产生中枢镇痛作用；而对乙酰氨基酚和抗炎镇痛药在外周抑制周围的前列腺素，达到外周镇痛的目的。

（三）侵袭性疗法：如针灸、脊髓刺激、硬膜外隙和神经根阻滞等，虽然在临床上比较常见，但对直接慢性下腰痛并不适用，诊疗指南并不推荐应用。而射频和电热去神经疗法有一定疗效，但是长期疗效有争议。

（四）阶梯疗法：目前，对于椎间盘源性下腰痛的治疗，推荐阶梯性治疗的原则，即从物理治疗依次到药物治疗、注射治疗最后到微创治疗的阶梯疗法。