颈椎手术中的并发症主要包括：血管损伤、食管损伤、神经损伤、脑脊液漏、内固定相关并发症等，较为少见，但一旦发生往往是灾难性的。术中如何合理地处置并发症对患者预后至关重要。

JesseE.Bible等学者在JAAOS上就颈椎手术中并发症和相关处理措施进行全面总结，现简要介绍如下。

颈椎手术中椎动脉损伤非常罕见，文献报道其发生率在0.07%~0.3%之间，发生椎动脉损伤的手术操作依次为上颈椎置钉（32%），前路椎体次全切除（23%），后路显露（12%）。

1.如何预防颈椎椎动脉损伤？

最主要的一个步骤是准确识别椎动脉的解剖及其变异结构。椎动脉从锁骨下动脉发出，经C6椎体横突孔上升至C3节段，此节段内椎动脉轻度偏后内，距离钩椎关节外侧缘约3.3mm，在C2横突孔向45度向外行走，并经C1椎体横突孔后内侧进入C1椎体，向上进入枕骨大孔。

所以C7椎体前方、C3~C6外侧、C1~C2后方操作时较容易损伤。需要注意的是在某些病例中会出现椎动脉的变异，变异动脉可能更靠近椎体中央（图1）或者变异动脉从椎管内发出（图2）。

图1MRI示椎动脉变异，横突孔靠近中央

图2CT重建示椎管内发出变异椎动脉

2.减少椎动脉损伤的风险的几个小技巧

（1）在进行颈椎前路手术时为避免椎动脉损伤，需注意标记椎体中线和辨认钩椎关节内侧缘，在钩椎关节内侧缘进行操作。

（2）切断颈长肌时应调低单极电刀的工作强度或者改用双极电刀以降低周围结构的热损伤。

（3）局部应用止血药物减少出血来获得清晰的手术视野。

（4）椎体切除从中央开始，尽量两侧对称，垂直切除骨质，切除的椎体范围控制在15mm范围内（椎体横突孔间距离在26~29mm之间）（图3）。

图3椎体次全切除术范围

3.如果损伤了怎么办？

记住三个基本目标：控制局部出血，预防脑基底节血管缺血，预防术后脑血管并发症（图4）。

图4颈椎椎动脉损伤后处置流程

可通过局部压迫的方法进行出血控制，需要注意的是，此时应避免使用如骨蜡或颗粒状物进行填塞止血，因上述物质可能进入血管，造成栓塞。经过填塞控制局部出血后仍需进一步处理，而不能寄希望单独填塞止血，因后期可能出现迟发出血，或者局部出血部位形成假性动脉瘤、瘘管。

在进行局部压迫止血同时，手术室人员应立即启动标准大量输血流程。椎动脉破裂后出血可达3~5L。同时麻醉师应该将患者头部摆成中立位，避免对侧椎动脉压迫造成脑部缺血。

在完成上述所有步骤后，依据患者血流动力学的稳定性，血管造影技术设备和人员的完善程度，椎动脉损伤的部位和损伤机制，对侧椎动脉是否存在病变等情况来决定下一步是进行血管造影+支架植入还是开放手术探查，直接修复或者结扎。

选择手术探查，直接结扎手术需暴露损伤动脉的近心端和远心端，必要时可切断胸锁乳突肌增加暴露范围。在C6~C7水平分离椎动脉近心端，在椎动脉进入C6横突孔前临时夹闭椎动脉（图5），近端用咬骨钳要出椎体横突孔壁。

在夹闭远端椎动脉前，需观察远端椎动脉返流血供以评估对侧椎动脉功能，若远心断端血液返流较多，则证明患者椎基底动脉交通支发达，可良好代偿，在损伤侧无法完成椎动脉重建的情况可以考虑做结扎。

若损伤的椎动脉在C1或C2水平进行修补或者结扎因为手术视野的关系会比较困难，暴露椎动脉需切除C2~C3的外侧块及C1的后环。两侧椎动脉断端分离夹闭后，使用7-0或8-0缝线缝合，若无法缝合，则在评估对侧动脉血供能完全代偿的情况下可使用血管夹夹闭，注意夹闭动脉需在直视下进行避免损伤出行的神经根。若对侧血供代偿不好，则夹闭一侧椎动脉后出现神经症状的比例高达12%。

图5临时夹闭C6横突孔前的椎动脉

对进行椎动脉修补或者结扎的患者，术后需行血管造影进行确认，并在ICU内严密监测神经功能，术后抗凝或抗血小板治疗有助于降低脑椎基底动脉区域的血栓栓塞风险。

食管损伤在前路颈椎手术中的发生率约在0.3%（椎间盘切除）~1.6%（椎体次全切除）之间。食管损伤的病因包括术中医源性损伤，术后内固定物松动造成的食管后壁损伤。

食管在颈长肌后方，紧贴椎体前壁，术中需牵开食管暴露椎体前方，这个操作可能损伤食管，而在翻修，肿瘤，感染的病例中，食管更加脆弱，更易损伤。为避免损伤，在分离软组织和牵开时都要非常小心，在术前可以插入胃管来协助术中对食管的判断。

食管损伤最重要的步骤是早期识别，某些损伤在术中即可发现，但对小的撕裂，肉眼下很难识别。一项尸体学研究发现通过胃管注射染料并不能提高术中识别食管损伤的敏感性。

若术中食管穿孔未能发现，术后早期可出现颈部疼痛、吞咽困难、吞咽痛、发热、颈部肿胀、引流管有食物残渣流出、皮下红肿或捻发音。而内固定物磨损所造成的症状和吞咽困难或者肺炎新发症状比较接近。

怀疑食管损伤的患者需行X片和CT评估内固定物的位置、软组织的肿胀情况、纵膈积气、局部脓液积聚等。食管镜可以探测食管损伤，但仍有约10%的假阴性概率。对食管镜检查阴性，但仍高度怀疑食管撕裂的病例，则可以直接进行手术探查。

若术中探查发现食管损伤，则需要进行缝合修补。术后患者应留置胃管，禁食直至患者通过吞咽实验。术后7~10天进行食管造影明确食管撕裂是否修复。对晚期的食管损伤，可以做肌瓣修补减低食管缝合的张力。

文献报道颈椎术中脊髓损伤的概率较低（1%），脊髓损伤可以发生在围手术期的各个阶段，包括麻醉气管插管时颈椎的过伸损伤、低血压、血肿、减压不彻底、融合器移位、手术直接损伤等。对有严重脊髓病、脊柱不稳定、强直性脊柱炎、畸形矫正等病例，脊髓损伤风险会增高。

避免脊髓损伤方法在于消除上述可能损伤脊髓的不规范操作。如麻醉医生插管时需进行详细的交流，告知患者颈椎存在的相关疾病问题，对有椎管狭窄或者颈椎骨折的病例，需避免颈部过度的活动；术中控制患者血压，平均动脉压维持在85mmHg以上；术中对患者进行神经功能监测，在操作时出现神经电位改变及时纠正；对某些手术操作，可以考虑进行术中唤醒。

为了安全完成手术，可以在术前准备一张核查表，以方便术中出现情况进行及时处理（图6）。

图6颈椎手术中的核查表

若患者术后存在持续的脊髓损伤，可以通过MRI或CT进行原因的评估。有持续脊髓神经损伤的病例需注意维持平均动脉压85mmHg，血红蛋白＞10g/dL，并应用激素治疗。

颈椎手术中脑脊液漏的比例较低，约1%左右。但若患者存在后纵韧带骨化，则脑脊液漏的概率急剧上升，超过10%。翻修手术中的比例也稍高，可达1.9%。

对脑脊液漏，早期诊断非常重要，对大的撕裂可以在直视下进行修补。隐性脑脊液漏可以通过切口内引流管漏出的脑脊液、CT脊髓造影、临床症状（视力模糊，头痛等脑脊液压力低表现）进行诊断。

颈椎脑脊液漏治疗策略包括直接缝合、放置引流管、给与一定平衡压力。缝合后可加用密封剂进行缝合部位的加强。术后患者头部抬高30度，降低颅内压。若患者是后方脑脊液漏，则需将头部直立90度降低脑脊液压力。

若直接缝合硬脊膜无法完成，则可使用自体筋膜，脂肪等作为硬膜修复的材料。修补的材料通过四个角固定在硬膜上，然后再通过密封剂进行密封。前路手术比较难暴露破损的硬脊膜面，此时可以将筋膜直接覆盖在缺损处，并用密封剂进行密封。

若硬膜缺损较大，无法进行修补，则可以放置腰穿管，脑脊液滴定速度10ml/h，对机械通气的患者，脑脊液的滴定速度应适当调低，因机械正压通气可能会增加颅内压力，增加脑脊液渗漏量。

随着内固定器械在脊柱外科应用增加，内固定相关并发症也越来越多。

后路内固定手术，螺钉对侧块的把持力较低。若骨皮质完整，则可以考虑增加螺钉的直径来增强把持力；若骨皮质破裂，则可以考虑选择经关节突关节螺钉做固定；或者选择其他固定方式，如椎板下钢板、椎板固定等。

颈椎前路手术，因前方骨质较多，螺钉把持力获得相对简单，若增加螺钉直径仍无法获得良好的把持力，则可以使用限深钻在透视下进行螺钉的双皮质固定，若仍存在持续把持力差，则可以加用后路固定。

编辑：刘芳

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