病例介绍

患者，男，74岁，“双下肢疼痛、麻木、发凉7月，加重2月”。

-6-15“腰椎源性疼痛（双）”收住于疼痛科。

病情要点:

患者年11月出现双下肢疼痛，

疼痛范围：大腿后外侧面至小腿外侧到足内侧至拇指背面；

疼痛性质：酸困、针刺样；

伴随症状：骶尾部酸困，双足麻凉感，右侧重。

病情近况：近两月来，大腿症状缓解，疼痛局限于膝以下，但疼痛程度加重，出现右足无力、水肿、行走困难，双足底、足内侧和足尖痛觉过敏，超敏（接触即觉疼痛），夜间疼痛加重，睡眠欠佳。

过往诊断：“周围神经病”

过往治疗：口服布洛芬或氨酚羟考酮可缓解疼痛，给予神经营养药物治疗无明显效果。

既往史:

支气管扩张史三十余年，咳嗽痰多，常服止咳化痰中药；有高血压病史，血压平稳，未再服用降压药；否认糖尿病史、冠心病史；无输血史、无药物食物过敏史；预防接种史不详，曾行疝修补术，鼻窦手术。

查体:

?腰椎生理曲度存在，腰椎活动度稍受限（未详查）

?腰骶关节右侧压痛（+），

?双下肢直腿抬高试验（-），

?双足内侧、足尖及足底痛觉过敏；

?右小腿外侧，足背内侧感觉减退；

?右胫前肌、拇背伸肌肌力减退三级；

?右足背指压性凹陷水肿；

?左下肢肌力正常，无水肿。

辅助检查:

-6-7MRI报告：

腰椎退行性病变（骨质增生，腰3-4、4-5椎间盘变性；腰4-5椎间盘突出），骶管囊肿;双侧髂关节退行性变。

思考:

1.下肢麻木的原因？

2.下肢水肿的原因？

3.疼痛的原因，疼痛性质变化的原因？

4.肌电图阳性提示什么？

5.血管病变？

6.末梢神经病变？

7.神经根病变？

8.痛觉过敏、超敏原因？

入院后诊疗过程:

-6-17:

在超声引导下行腰4-5椎旁神经阻滞术，术中未复制出症状，术中及术后患者症状无明显减轻。

-6-24:

行腰4-5间盘等离子消融，术中及术后患者症状无明显改善。

-6-26:

行椎管内造影、臭氧松解，注入臭氧10ml患者觉背部胀痛，停止注射，续给消炎镇痛液10ml，觉腰骶部疼痛明显减轻。术后第二天，症状再次复发，至出院无明显缓解。自觉口服精氨酸布洛芬镇痛效果较好。

病情特点及鉴别诊断:

病情特点：症状复杂，神经病理性疼痛，肌力减退、感觉障碍、水肿；影像资料无明显的的间盘突出及压迫。

排除：

1.下肢血管疾病：-5-15下肢血管超声：双侧股、腘动脉硬化改变，微小斑块形成；右侧腘窝囊肿；双侧股、腘静脉血流未见异常。

2.糖尿病末梢神经炎：无糖尿病史，多次入院查血糖均在正常范围内。

3.盆腔占位引起的压迫症状：盆腔MRI检查未见明显异常。

部分精彩讨论摘录中国麻醉~疼痛讨论群梦断金戈:

腰骶臀部是否有软伤

min:

这种病人做疼痛触发点针刺一疗程，效果也很好

梦断金戈:

不排除患者腰腿臀部软伤症状

李向飞:

是不是和骶管囊肿压迫骶神经有一定关系。但是神经定位在腰5神经支配区。

梦断金戈:

患者夜间症状较重，晨起症状有变化吗？

李向飞:

下肢麻木发凉是否合并活动后加重。有无皮温的改变。足背动脉搏动如何。有无间歇性跛行。

梦断金戈:

腰5、骶1神经根症状

徐州仁慈疼痛:

骶髂关节有问题，膝关节下也可能有问题？筋膜问题也许是？

道法自然:

夜间症状明显，应该和缺血有关

何亮亮博士疼痛:

鞍区查体和二便正常。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

支气管扩张史三十余年，咳嗽痰多，常服止咳化痰中药，请问口服药是什么？有无激素？

武百山教授:

大家谈的很有启发，

徐州仁慈疼痛?软组织这块，确实不能忽视。

梦断金戈:

膝关节是否有异常，特别是髌下，髌周。

武百山教授:李向飞皮温正常，但自觉发凉，足背动脉正常。

武百山教授:梦断金戈?髌骨活动正常

道法自然:武百山医院?老师，我考虑交感神经症状对吗？

武百山教授:

血管超声检查，正常

梦断金戈:

骶管阻滞是否有效。

毛丽华~脊柱微创~疼痛:

我们那个病人痛觉超敏，跟武主任这个病历一样。当时也考虑是否有交感神经损伤，后来做了椎间盘射频，术中有复制痛，术后减轻，但痛觉还过敏，又做了椎间孔阻滞，术后疼痛明显减轻。大部分症状减轻了，目前还有轻微抽痛和麻木。

梦断金戈:

武老师，髌下脂肪垫炎是否可以出现上述膝关节以下的症状？

梦断金戈:

冰凉麻木疼痛症状，患者足背动脉波动正常。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

右侧和左侧的发病及治疗经过有无特殊，水肿在病程的哪个阶段产生？

冉德伟～中国麻醉平台:

QQ群的几个问题我转过来帮解答一下谢谢

1做过神经根封闭吗？

2直腿抬高试验（一）是否排除了间盘的直接压迫？

3是否是神经根本身病变？

4膝跳反射怎么样？

诚诚:

我考虑是臀部肌群的问题，主要是梨状肌紧张导致臀下动脉供血，回流不好，有发凉感觉，酸困感觉，检查一下臀中肌，臀小肌和梨状肌，个人看法。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

直腿抬高试验（一）是否能够完全排除间盘的直接压迫？

诚诚:

从梨状肌下口出来的还有坐骨N

毛丽华~脊柱微创~疼痛:魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?魏总，不考虑压迫的原因，下肢麻木原因考虑是神经缺血，疼痛原因是炎症因子刺激

武百山教授:

炎症，椎间孔糖皮质激素注射，无效

诚诚:

因为有水肿，说明静脉回流不好，该做的都做了，说明不是盘源的问题，该考虑软组织的问题。

武百山教授:

没效果

毛丽华~脊柱微创~疼痛?

武百山教授:

尿酸正常

风:

止咳化痰中药具体是什么？

武百山教授:

硬膜外阻滞效果不佳，椎间孔注射效果不佳，椎间盘低温等离子射频减压，效果不佳。

吕校胜/疼痛科医生:

出院后有没有做回访？

雨:

武哥出难题，但是非甾类药物有效，是痛觉过敏也消失吗？怀疑交感神经源性水肿。

武百山教授:雨?元章博士，师弟，你好强。

雨:

武百山医院?

医院?谢谢，学习中。效果如何，亮亮继续更新。

我行我速:

单侧水肿，肌力减退！？

武百山教授:雨?不急不急

医院:

磁共振片子太少！不能立体的看问题。

雨:

之前也见过两个椎间盘源性疼痛出现NCP，但是病程都不长，也很郁闷NCP出现怎么这么轻而易举？老觉得还有坑

pacangel:医院疼痛科?椎管造影结果？生化全套？血常规等检查传

青椒:

大腿症状缓解是有什么治疗吗？

李向飞:

交感神经源性水肿。唐博。同意。

武百山教授:pacangel?医院张国荣主任。张主任给指导指导啊

pacangel:

向大家学习来了，我是宣武疼痛科的学生。

雨:

这样伴发NCP的患者一般都不简单，临床要谨慎，说话要有余地。

武百山教授:

超声引导下，腰交感神经持续阻滞10天，临床症状缓解80%

雨:

交感神经炎症？水肿，痛觉过敏都缓解？

曾志忠:

为什么肌力减退，感觉减退

李向飞:武百山医院?。武老师。交感神经引起肌力减退的机制是什么？肌力下降有缓解吗？

雨:李向飞河南温县?这是个慢性康复的问题。

李向飞:

交感神经紊乱好复杂啊。感觉。以后还得向老师多请教

道法自然:岳剑宁?交感神经引起肌力减退的机制是什么。

医院:

武老师，肌力也有恢复吗？

道法自然:医院?时间长了，就会恢复。

polaris:

肌力也会恢复吗？有没有随访

道法自然:

应该是和神经营养方面有关联

毛丽华~脊柱微创~疼痛:岳剑宁?

武百山医院?两位老师，我也想问一下交感神经源性水肿引起肌力减退的机制？

梦断金戈:

看来疾病的治疗盘内盘外都要考虑，还要考虑交感方面的问题

毛丽华~脊柱微创~疼痛:

我们那个病人也是这样，肌肉萎缩好严重

李加凯:

红外热成像对交感疾病诊断有用！综合治疗判断疗效！

何亮亮博士疼痛:李向飞河南温县?交感神经源自脊髓前根，是运动神经，主要支配平滑肌运动，虽然不直接支配骨骼肌，但是通过导致血管平滑肌功能紊乱，而间接引起肌力、感觉的异常亦属合理！

道法自然:医院疼痛科?学习啦，谢谢，和我想的一样

雨:

前角

医院:医院疼痛科?其实还是营养的问题

梦断金戈:

袜套样感觉异常呢？

毛丽华~脊柱微创~疼痛:

我们没做过交感神经置管，交感神经阻滞会不会有效？

岳剑宁?

李向飞:

把交感神经毁损是否会效果更明显啊

岳剑宁:

有时会碰到主诉没有肌力下降，直接肌萎缩的病例

雨:李向飞河南温县?直接毁损，弊大于利。

毛丽华~脊柱微创~疼痛:

射频脉冲可否？

毛丽华~脊柱微创~疼痛:

我也觉得不能毁损

道法自然:

交感神经功能复杂，至今神经科也没有完全搞明白，不能轻易毁损

青椒:医院?弊端有哪些？

雨:

不是不能，是要看需不需要

道法自然:

交感，副交感，相辅相成，相克

道法自然:

毁其一隅，伤其全局，医乃仁术，不得已才能而为之

青椒:

四肢是没有副交感的

雨:孟杰?最大的弊端在于不可逆性损伤

雨:

donoharm

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

tocuresometimes,torelieveoften,to







































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