本文原载于《中华解剖与临床杂志》年第4期

颈椎后纵韧带骨化(ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL)是发生在颈椎后纵韧带组织的异位骨化，可导致椎管狭窄、脊髓受压而引起四肢麻木无力、行走困难等临床表现的一种疾病。其发病机制尚不明确，系多种因素共同作用的结果，包括遗传学因素[1,2]、内分泌因素[3,4]、机械应力刺激和生物力学因素[5,6]等。目前临床尚无有效的药物阻止骨化进展，手术仍然被认为是唯一有效的治疗手段。手术治疗颈椎OPLL症的方法有多种，包括前路骨化物直接切除术、骨化物漂浮法、后路椎板切除和内固定植骨融合术、后路开门椎管扩大成形术等[7,8]。目前，针对大于3个节段的连续型或混合型OPLL症患者，多数学者选择后路手术，且由于临床上颈椎OPLL多起自C3水平，后路手术范围以C3～7椎板切除或椎管扩大成形为主。关于涉及C2椎体水平的长节段连续型或混合型颈椎OPLL症的治疗，目前国内报道较少。笔者在临床工作中发现，对于涉及C2椎体水平OPLL症的患者，如果仅行C3～7水平减压，术后部分患者的症状改善不理想，复查颈椎MRI提示C2椎板下缘处脊髓有嵌压。本研究对年5月—年11月第二医院脊柱外科分别采用后路椎管扩大成形术及后路椎管扩大成形加C2椎板下缘减压术，治疗涉及C2椎体水平OPLL症患者的疗效进行回顾性分析，以明确C3～7水平减压基础上进一步减压C2椎板下缘是否有利于此类患者神经症状的缓解，为临床术式选择提供参考。

1.1　一般资料

病例纳入标准：临床表现为四肢麻木、肌力下降，双手精细活动障碍，双下肢行走不稳；腱反射亢进，病理征阳性；CT显示涉及C2水平、多于3个节段的颈椎OPLL症，K线阳性[9,10]；MRI显示有明显脊髓压迫。排除标准：明显颈椎不稳；单纯椎间盘突出；先天性椎管狭窄。

共纳入OPLL症患者42例，其中男22例，女20例；平均年龄(56.2±1.9)岁(38～76岁)；平均病程3.2年(2个月～20年)。按术式不同将其分为两组：A组，21例，行单纯C3～7后路椎管扩大成形术，其中男12例、女9例，平均年龄(55.9±2.1)岁(38～73岁)，JOA评分(7.9±1.9)分；B组，21例，行C3～7后路椎管扩大成形加C2椎板下缘减压术，男10例，女11例，平均年龄(56.4±2.0)岁(40～76岁)，术前JOA评分(7.5±1.8)分。两组间性别(χ2＝0.)、年龄(t＝0.)，以及术前JOA评分、颈椎曲度、C2～3椎体间活动度比较，差异均无统计学意义(P值均0.05)。见表1表2表3。

表1两组患者术前、术后3个月及末次随访时JOA评分及其改善率比较(分，±s)

表2两组患者术前、术后3个月及末次随访时C1～7Cobb角(°，±s)

表3两组患者术前、术后3个月及末次随访时C2～3椎体间活动度(°，±s)

两组患者均采用全身麻醉。

A组：经后正中入路，暴露C2～7棘突与C3～7双侧椎板侧块移行处，三关节咬骨钳于C3～7右侧椎板侧块移行处咬除外层骨皮质，开一狭长骨槽，高速磨钻沿该骨槽小心打磨，保留内层骨皮质，作为铰链侧。枪状咬骨钳自C7～3左侧椎板侧块移行处逐一咬除全层骨皮质，作为开门侧。将C7～3椎板自左往右依次适度掀开，清除黄韧带与硬膜囊之间的粘连束带至硬膜囊膨起，各取合适大小Arch钛板(强生公司)1枚固定左侧侧块与椎板，以维持开门状态。反复冲洗，仔细止血，放置负压引流管，逐层缝合，无菌包扎。

B组与A组同法，增加C2减压。高速磨钻在保留棘突的前提下磨除C2双侧椎板下1/2外层骨皮质，枪状咬骨钳咬除内层骨质并潜行减压至硬膜囊膨起。

术后常规使用抗生素2d，48h后拔除负压引流管，术后第3天戴颈托下地，佩戴颈托个1月。

1.3　观察项目

患者均于术后3个月进行随访，此后每年随访1次，采取电话问卷调查及门诊随访两种形式。以JOA评分系统评价神经功能，术后JOA评分改善率＝(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×%；以四线法测得的C1～7Cobb角评价颈椎曲度；以动力位X线片C2～3椎体下缘切线夹角差值反映C2～3椎体间活动度。

1.4　统计学方法

应用SPSS19.0软件进行数据分析及统计学处理，近似正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

所有患者顺利完成手术，A组中1例患者术后出现C5神经根麻痹，予以神经营养药物、高压氧治疗，于术后3月症状消失；A组中1例、B组中2例患者出现术后轴性疼痛，予镇痛药物治疗，术后半年内症状消失。术后随访6个月～4年，平均随访2.1年。术前两组JOA评分、C1～7Cobb角和C2～3椎体间活动度差异均无统计学意义(P值均0.05)。术后3个月和末次随访时B组JOA评分及评分改善率均高于A组，差异均有统计学意义(P值均0.05)。术后3个月及末次随访时两组C1～7Cobb角及动力位X线片C2～3椎体间活动度比较，差异均无统计学意义(P值均0.05)。见表1表2表3。典型病例见图1。

图1患者女，66岁，四肢麻木无力10余年，加重伴行走不稳半年，行C3～7单开门椎管成形加C2椎板下缘减压术　1A　术前中立位侧位X线片见C2～7OPLL症，骨化物涉及C2水平(白箭)　1B　术前CT横断面局部(黑箭)放大示C2水平椎管狭窄(白箭)，狭窄率为55%　1C　术前矢状位MRI示C2～7水平脊髓受压，C2水平硬膜囊嵌压(白箭)　1D术后中立位侧位X线片示内固定在位，椎管扩大满意，C2椎板下缘缺如(白箭)　1E　术后CT横断面局部(黑箭)放大示C2水平椎管扩大(白箭)　1F　术后矢状位MRI示C2～7水平脊髓向后漂移(白箭)

颈椎OPLL症是临床上一种常见的退行性变，在东亚人群中发病率较高，在30岁以上的日本人群中发病率达1.9%～4.3%，韩国为3.6%，中国为1.6%～1.8%[11]。目前，该病发病机制尚不清楚，缺少有效的药物治疗，临床上主要针对压迫脊髓的骨化物进行直接或间接减压手术，来达到解除神经压迫、改善神经功能的目的。颈椎OPLL症的发病是一个连续的过程，随着骨化不断进展，患者逐渐出现椎管狭窄、脊髓受压，表现为四肢麻木无力、行走困难等临床症状并逐渐加重，其中部分患者的脊髓功能将不能完全恢复或进行性恶化，此时唯有手术治疗方能为神经功能恢复创造可能[12]。

目前，颈椎OPLL症的手术方式有前路、后路及前后联合3种入路。后路手术包括颈后路椎管扩大成形术与颈后路椎板切除内固定术两种术式，一般适用于骨化灶≥3个节段、累及C1～2，或延伸至胸椎、椎管狭窄不超过50%、合并后方的严重压迫等病例[13]。刘晓伟等[10]对后路减压78例OPLL症患者进行回顾性分析，证实术前K线阳性患者行颈后路单开门椎管成形术可取得满意疗效，K线阴性患者接受后路椎板减压内固定术较后路单开门椎管减压成形术神经功能改善好。在本研究中，患者均为涉及C2椎体水平的连续型或混合型OPLL症，且术前侧位X线片均显示K线阳性，若经前路手术切除C2椎体及后缘骨化的韧带组织，则难以有效恢复颈椎前柱稳定性；而且，由于单开门椎管成形术较椎板切除内固定术术后C5神经根麻痹、远期轴性痛等并发症发病率低[14]，因此，本研究中的患者均采用颈后路单开门椎管成形术。

本研究中，两组患者术后3个月及末次随访时JOA评分均较术前有不同程度提高，B组患者术后3个月及末次随访时JOA评分及评分改善率均高于A组患者，差异有统计学意义(P值均0.05)。本研究中所有患者C2椎体水平均存在OPLL，MRI显示脊髓受压。虽然C2水平椎管较宽大，但在已有前方受压的基础上，单纯行C3～7椎管扩大成形术，脊髓在向后漂移的过程中，极有可能于C2椎板下缘处发生嵌压，形成二次压迫，进而影响术后神经功能的恢复；尤其在颈椎生理前凸较大，脊髓向后漂移明显时，更易产生二次嵌压。而切除C2全椎板则会导致肌肉附着点缺失，无法有效重建颈后部肌肉，维持颈椎原有曲度，可出现术后颈椎曲度丢失或后凸畸形，严重影响远期疗效[15]。在保留棘突的前提下，去除C2椎板下部约1/2并潜行减压，使得硬膜囊膨起，既可达到充分减压的目的，又留有脊髓后移的空间，防止二次压迫；同时，也能将剥离开之肌肉缝合回C2棘突，有利于维持术后颈椎原有曲度，提高治疗效果[16]。本研究结果显示，B组患者术后神经功能的改善优于A组(P0.05)，而术后颈椎曲度与C2～3椎体间活动度两组间比较差异均无统计学意义(P值均0.05)。

总之，对涉及C2水平OPLL导致脊髓前方受压的患者行颈后路单开门椎管成形术时，在保留棘突的前提下，去除C2下半部分椎板并潜行减压是很有必要的，但该技术要求较高，需准备精细器械，在高速磨钻时要防止减压过程中脊髓受到刺激和损伤。虽然本研究两组患者术后颈椎曲度及C2～3椎体间活动度无明显差异，但是本研究随访时间最长者仅为4年，对于C2下半椎板的去除是否会影响远期颈椎曲度及C2～3椎体间活动度尚需进一步随访；而且本研究病例数较少，需要进一步扩大观察样本量，以期得到更科学的结论。

参考文献略