慢性便秘中西医结合诊治流程

1概念及主要发病机制：

1.1定义：慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力，病程至少6个月以上，属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴。

2.2流行病学

随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响，我国慢性便秘患病率逐渐上升。北京地区慢性便秘患病率为6．07％，60岁以上人群慢性便秘患病率7．3％～20．39％，随着年龄的增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性，农村患病率高于城市。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态等有关，高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘。

1.3发病机制

慢性便秘是一种临床症状表现，排便过程需外周神经兴奋，将冲动传至肠神经丛、脊髓、大脑皮层，引起一系列生理反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节出现障碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起，亦可因多种疾病而起。引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病(肠道神经或肌肉病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎症性肠病等)、累及胃肠道的系统性疾病(甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉样变性、脊髓损伤、帕金森病等)等，不少药物(如阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等)可引起便秘。此外，精神或心理障碍(精神病、抑郁症、神经性厌食亦可引起便秘。在慢性便秘中，功能性疾病占57．1％。目前功能性便秘多由不良习惯引起，如饮食不规律、含纤维食物摄人过少、不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机制尚不完全明确，常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长、肛门括约肌或盆底肌在排

便时缺乏正常的功能等相关，严重的便秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱所致。

1.4病因病机

本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味、煎炒酒食者，久之肠胃积热，耗伤津液；向来忧郁思虑或少动久坐者，久则气机郁滞，通降失常；素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴虚不润，血虚不荣，阳虚不煦，久则气血阴阳俱亏，大便艰涩。其病位在大肠，与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为虚实两端。

2诊断

2.1临床表现

临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少(粪便不一定干硬)；排便艰难、费力(突出表现为粪便排出异常艰难)；排便不畅(有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但即使费力也无济于事，难有通畅的排便)；便秘常伴有腹痛或腹部不适，并常于排便后症状缓解。

2.2相关检查

对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。肛门直肠指检简易、方便，可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和隐血试验应作为常规检查，可提供结肠、直肠和肛门器质性病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况，排除器质性病变。腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠内运行的情况以了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动力及肛门直肠功能的检测(胃肠传输试验、肛门直肠测压法、排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、会阴神经潜伏期或肌电图检查等)所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需的资料，但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。

2.3诊断标准

慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国慢性便秘的诊治指南()：(1)排便费力，想排而排不出大便，干球状便或硬便，排便不尽感，病程至少6个月。(2)排便次数3次／周，排便量35g／d或25％以上时间有排便费力。(3)全胃肠道或结肠传输时间延长。功能性便秘可参照罗马Ⅲ标准。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为3型：慢传输型便秘(STC)、出口梗阻型便秘(OOC)和混合型便秘(MIX)。

2.4中医病名

慢性便秘属于中医“便秘”范畴，亦称之为便秘。

2.5证候分类标准

2.5.1肠道实热证：

主症：(1)大便干结。(2)舌红苔黄燥。

次症：(1)腹中胀满或痛(2)口千口臭。(3)心烦不寐。(4)小便短赤。(5)脉滑数。

2.5.2肠道气滞证：

主症：(1)欲便不得出，或便而不爽，大便干结或不干(2)腹满胀痛。

次症：(1)肠鸣矢气。(2)嗳气频作。(3)烦躁易怒或郁郁寡欢。(4)纳食减少。(5)舌苔薄腻。(6)脉弦。

2.5.3肺脾气虚证：

主症：(1)大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。(2)用力努挣则汗出短气。

次症：(1)便后乏力。(2)神疲懒言。(3)舌淡苔白。(4)脉弱。

2.5.4脾肾阳虚证：

主症：(1)大便干或不干，排出困难。(2)脉沉迟。

次症：(1)腹中冷痛，得热则减。(2)小便清长。(3)四肢不温。(4)面色眺白。(5)舌淡苔白。

2.5.5津亏血少证：

主症：(1)大便干结，便如羊粪。(2)舌红少苔或舌淡苔白。

次症：(1)口干少津。(2)眩晕耳呜。(3)腰膝酸软。(4)心悸怔忡。(5)两颧红。(6)脉弱。

上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可

3治疗

3．1辨证治疗

3．1．1肠道实热证：

治法：清热润肠。

主方：麻子仁丸(《伤寒论》)。

药物：火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。

3．1．2肠道气滞证：

治法：顺气导滞。

主方：六磨汤(《证洽准绳》)。

药物：沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。

3．1．3肺脾气虚证：

治法：益气润肠。

主方：黄芪汤(《金匮翼》)加味。

药物：炙黄苠、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。

3．1．4脾肾阳虚证：

治法：温润通便。

主方：济川煎(《景岳全书》)。

药物：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

3．1．5津亏血少证：

治法：滋阴养血，润燥通便。

主方：润肠丸(《沈氏尊生书》)。

药物：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。

3．2随症加减

兼痔疮便血者，加槐花、地榆；

便秘干结如羊屎状者，加柏子仁(捣)、火麻仁、栝蒌仁；

咳喘便秘者，加苏子、瓜蒌仁、杏仁；

忧郁寡言者，加柴胡、白芍、合欢花；

舌红苔黄、气郁化火者，加栀子、龙胆草；

乏力汗出者，可加党参、桔梗；

气虚下陷脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参；

面白眩晕者，加玄参、何首乌、枸杞；

手足心热、午后潮热者，加知母、胡黄连；

腰膝酸软者，加黄精、黑芝麻、桑椹。

3.3中成药治疗

3.3.1麻仁润肠丸：每次i~2丸，每日2次，适用于肠道实热证；黄连上清丸：水丸或水蜜丸每次3-6g，大蜜丸每次1~2丸，每次，适用于邪火有余、肠道

实热证。

3.3.2枳实导滞丸：每次6~9g，每日2次，适用于湿滞食积、肠道气滞证；木香槟榔丸：每次3～6g，每日2～3次，适用于肠道气滞证；四磨汤：每次20mL，每日3次，适用于肠道气滞证者。

3.3.3便秘通：每次20mL，每日2次；苁蓉通便口服液：每次10～20mL，每次。适用于脾肾阳虚证。3．3．4芪蓉润肠口服液：每次20mL，每日3次，适用

于肺脾气虚证。

3.3.5五仁润肠丸：每次1丸，每日2次，适用于津亏血少证。

3.4其他疗法

3.4.1针刺疗法：体针疗法多选用大肠俞、天枢、支沟等穴，实秘用泻法；虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲池；肠道气滞可加刺中脘、行间；脾气虚弱加针脾俞、胃俞；脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位，一次取3～4个穴位，中等刺激，每日1次，2耳交替进行，每天按压10次，每次3min。

3.4.2灌肠疗法：常用药物：番泻叶30g水煎成～mL，或大黄10g加沸水—mL，浸泡10min后，加玄明粉搅拌至完全溶解，去渣，药液温度控制在40℃，灌肠。患者取左侧卧位，暴露臀部，将肛管插入1O～15cm后徐徐注入药液，保留20min后，排出大便，如无效，间隔3～4h重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症，有硬便嵌塞肠道，数日不下的患者。

3.4.3敷贴疗法：穴位敷贴就是将药物研末，用一定的溶媒调成膏状或者糊状，或将药物煎煮取汁浓缩后，加入赋形剂，制成糊状药膏，敷贴固定于选定穴位或者脐部，通过皮肤吸收，作用于肠道，从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等，虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。

3.4.4生物反馈疗法：在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气，再试图将其排出，同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动，让患者了解哪些指标不正常，然后通过增加腹压，用力排便，协调肛门内外括约肌运动等训练，观察上述指标的变化，并不断调整、训练，学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当的松弛，从而达到调整机体、防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。

3.4.5膏方：八仁丸加减。

4诊治流程

a：排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。病程≧6个月→诊断为慢性便秘→辨证论治→肠道实热肠道气滞脾气虚弱脾肾阳虚津亏血少

b:排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。病程≧6个月→→

症状较重、频繁发作或有报警症进一步检查→→相应治疗

5疗效评定

5.1症状疗效评价标准

5.1.1主要症状、单项症状的记录与评价：

(1)参考Bristol粪便分型标准对便秘进行评分：粪便性状的描述根据Bristol粪便性状分型：

I型，坚果状硬球；

II型，硬结状腊肠样；

III型，腊肠样，表面有裂缝；

IV型，表面光滑，柔软腊肠样；

V型，软团状；

VI型，糊状便；

VII型，水样便。

IV～VII型，计0分；III型，计1分；II型，计2分；I型，计3分。

(2)排便困难、过度用力排便评分标准：无，计0分；偶尔，计1分；时有，计2分；经常，计3分。

(3)排便时间(min／次)评分标准：10，计0分；10～15，计1分；15～25，计2分；25，计2分。

(4)下坠、不尽、胀感评分标准：无，计0分；偶尔，计1分；时有，计2分；经常，计3分。

(5)频率(每几天排便1次)评分标准：1-2，计0分；3，计1分；4～5，计2分；5，计3分。

(6)腹胀评分标准：无，计0分；偶尔，计1分；时有，计2分；经常，计3分。

注：无论采用非手术治疗(包括口服药物、栓剂、生物反馈、结肠水疗等)或手术治疗，均在治疗1周、2周、1个月3个时间点随访。

5.1.2主要症状综合疗效评定标准：按改善百分率=[(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分]×％，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80％为显效，50％≤症状改善百分率80％为进步，症状改善百分率50％为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈率加显效率为总有效率。

5.2证候疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准。采用尼莫地平法计算。疗效指数=[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分]X％。

临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。

显效：主要症状、体征明显改善，7O％≤疗效指数95％。

有效：主要症状、体征明显好转，30％≤疗效指数70％。

无效：主要症状，体征元明显改善，甚或加重，疗效指数30％。

5.3肠动力学疗效评定标准

胃肠传输试验是服用不透x线标志物的试餐后，在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留具体部位，根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率，有助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型，并辅助评价肠道动力改善情况。

5.4肛门直肠功能评价

肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直角的度数及力排、静息时的变化幅度，肛上距、乙耻距、小耻距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离变化，有助于评估疗效。

球囊逼出试验可评估排出障碍有无改善。

另外，盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功能评价亦有一定帮助。

5.5生存质量评价标准

中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量，目前国内采用汉化版SF一36健康调查量表进行评价较普遍；患者报告结局指标(patientreportedout-

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