颈椎脱位、颈脊髓损伤的治疗特邀嘉宾王跃:浙大一院脊柱微创中心副主任医师关键词颈椎脱位；颈脊髓损伤；牵引；术中复位；牵引复位病例详情患者，女性57岁，一个小时之前不慎摔伤，前额部着地，导致颈部疼痛及四肢活动不能，收住院。既往身体健，无手术史，无高血压糖尿病病史。无过敏史，无不良嗜好。体征：急诊给予颈托外固定，查体提示，生命体征平稳，视力听力粗测好，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。双肩耸肩正常，三角肌肌力五级。肱二头肌肱三头肌。伸肘屈肘伸腕屈腕手指屈伸均为零级。股四头肌股二头肌，腓肠肌屈踝伸踝，肌力均为零级。胸骨角以下感觉浅感觉减退。会阴部感觉存，减退明显，缩肛反射存在。双肱二头肌肱三头桡骨茎突反射未引出，双膝反射亢进。双踝未引出，巴彬斯基征阴性。影像：急诊CT及MRI检查提示如下。核心讨论问题1.急诊有这个病人，你通过X线和CT基本明确了损伤，接下来该做什么检查？2.牵引的重量是多少？目的是什么？要注意什么？3.什么时候必须停止牵引？4.术中复位有哪些方法？5.如果还是复位不了，怎么办？病例讨论1）徐医生:颈椎脱位伴不全瘫，后方绞锁，C5/6段脊髓变性。建议后路全椎板减压椎弓根钉棒固定，加前路C5/6ACDF。王跃回复徐医生：对这样的病人，颅骨牵引是必须的，无论能否复位。因此，最好先行磁共振检查。如果先做牵引，那么做磁共振又要把片子架取下，完了又装上，徒增痛苦。2）孔医生：使用强的松冲击疗法，辅助脱水治疗，加强护胃，颈托固定，待术，觉得牵引有可能加重症状，其他暂时想不到，请前辈扶正。王跃回复孔医生：最好先牵引。牵引对脊髓的作用比激素好，因为临时解除压迫。3）司徒医生：C6/7脱位，用6kg牵引，床旁最好能摄侧位片观察效果，视情况加重量。王跃回复司徒医生：很好。开始重量可以是5～6公斤，但是每个节段可以加1～2公斤。4）徐医生：牵引重量大概7Kg，不必大重量，牵引目的只是维持一个暂时稳定性，不能指望靠牵引来复位后方关节的交锁。牵引位置防止过伸位，可以适度颈椎屈曲位。王跃回复徐医生：非常好。最好是稍微屈曲位，打钉时最好就在颅骨赤道偏下2公分，一牵引就稍微屈颈了。屈颈的目的是让后方关节突张开，增加复位的可能性。5）王医生：牵引复位的可能很小，一般需要术中复位，手术方式必须视磁共振检查结果，看椎间盘是否掉入椎管，如椎间盘无异常，先后路再前路，如椎间盘异常压迫脊髓，侧前后前手术治疗王跃回复王医生：试试牵引复位，方法正确，机会很大。6）史医生：问下，这样病人应该争取尽早手术吧？有明确在多长时间内做手术吗？及术后大体能恢复到什么程度？王跃回复史医生：1周内牵引应该合理，不一定急诊马上手术。7）王医生：我们这做了些复位都很难成功王跃回复王医生：方法正确？重量足够？8）司徒医生：同问，手法牵引的话事前肯定得完善检查和充分沟通告知风险签同意书。复位把握有多大？可以使用哪些技巧？王跃回复司徒医生：手法复位在国外做得相对多些。但是有个条件，椎间盘没有突出占位椎管。9）宋医生：颅骨牵引，激素冲激疗法，完善检查后前后路手术治疗，越早越好吧。王跃回复宋医生：看复位情况。10）叶医生：会不会怕再损伤脊髓。王跃回复叶医生：怕。11）王医生：我们试过术前麻醉下牵引复位王跃回复王医生：好。你牵引，不断加重量，每次2公斤。过了2天，还没听病人说脖子上卡塔响过。怎么办？什么时候应该停止牵引？或者继续牵引？12）王医生：双侧脱位颅骨牵引复位很难，相关文献报道有牵引复位方法，都试过，成功少。王跃回复王医生：我成功了几次。13）司徒医生：颅骨牵引成功后观察多长时间再行手术？术前除了生命体征和神经学查体，应该注意哪些细节？激素脱水治疗用法？是否需要静脉营养支持？王跃回复司徒医生：理想状态就是复位了，择期手术。14）叶医生：尖对尖的时候调整方向或手法复位，减重量吧？王跃回复叶医生：对。尖对尖了，还不复位，要考虑手术，术中复位，麻醉下牵引和复位的效果都要好得多。15）秦医生：急诊行颅骨牵引，大重量快速牵引，一般均能复位成功，给予激素冲击疗法，2.3天以后行颈前路间盘摘除植骨融合内固定术，加强护理，神经营养治疗。王跃回复秦医生：对的。16）司徒医生：三柱不稳，前路方便植入人工椎间盘或钛笼。能不能根据前路效果再定要不要后路加强？王跃回复司徒医生：创伤病人很少直接人工椎间盘置换。17）司徒医生：噢，也是，回想起来多用于择期手术病人王跃回复司徒医生：软组织的损伤你必须考虑，何况后方还有骨折和脱位。18）司徒医生：前路术中如何松解复位？王跃回复司徒医生：切除椎间盘，就是最好的松解。然后手法复位。19）司徒医生：设法扩大椎管容积？具体技巧不懂王跃回复司徒医生：切除了破解的椎间盘，复位引起脊髓进一步损伤的机会就少多了。20）韩医生：如果直接后路的话复位后前路的压迫是否会造成再损伤？王跃回复韩医生：如果椎间盘明显在椎管内，建议先前路，后路有进一步损伤脊髓的可能。本例尚可。但是一期前路就能解决，为什么要多个后路呢？个人觉得是第二选择方案。供参考。21）陈医生：我治疗过一例，六公斤开始，半小时复查床旁片，每次加一公斤，加到九公斤时，绞锁基本解除，到最后手一托头，就听到卡塔声，复查复位，减重量维持牵引。王跃回复陈医生：就是这样，成功的案例。22）司徒医生：明白，要是还是复位不了呢？王跃回复司徒医生：好问题。我一般要人在下面牵引，我在椎体上打两针，一起行动，多数能复位。还不行，那就只好后路复位，再翻回来继续前路固定融合。这是最后一招了。专家点评概述颈椎脱位（C6-7）伴不全瘫;颈脊髓损伤AISAB级;C6-7关节突关节绞锁（双侧）的关键点1）急诊有这个病人，你通过X线和CT基本明确了损伤，接下来该做什么检查？对这样的病人，颅骨牵引是必须的，无论能否复位。因此，最好先行磁共振检查。如果先做牵引，那么做磁共振又要把片子架取下，完了又装上，徒增痛苦。2）牵引的重量是多少？目的是什么？要注意什么？开始重量可以是5～6公斤，但是每个节段可以加1～2公斤，重量逐渐加，最重到10KG。牵引目的只是维持一个暂时稳定性，不能指望靠牵引来复位后方关节的交锁。牵引位置防止过伸位，可以适度颈椎稍微屈曲位，打钉的时候最好就在颅骨赤道偏下2公分，一牵引就稍微屈颈了屈颈的目的是让后方关节突张开，增加复位的可能性。3）什么时候必须停止牵引？一般认为，如果椎间隙高度超过了1公分，说明是过牵了，不宜再加重量，应该停止，改手术治疗。4）术中复位有哪些方法？术中通过前路复位后方关节突，切除椎间盘，进行松解复位，然后手法复位。5）如果还是复位不了，怎么办？一般要人在下面牵引，在椎体上打两针，一起行动，多数能复位。还不行，那就只好后路复位，再翻回来继续前路固定融合。沉淀专家临床思路，解决基层疑难问题。更多病历欢迎点击阅读原文进入病历夹骨科学院查看↓↓↓
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