冬季怎样治疗白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/150619/4642140.html

一、患者信息及影像

患者：女性，33岁。

主诉:发现左乳肿物3个月。

现病史：患者入院3个月前无明显诱因扪及左乳外下象限肿物，不伴乳房疼痛，乳头无溢液，无皮肤红肿，无乳头内陷。医院，未治疗，肿物无明显增大。无发热、咳嗽等不适，未予特殊治疗。患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常，体重无减轻。

既往史：既往无乳腺疾病。8年前及5年前分别行剖宫产术1次，否认“冠心病、高血压、糖尿病”等病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、其它手术及输血史，未发现食物、药物过敏史。预防接种史不详。

生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。无疫水接触史，无放射性物质及有毒物质接触史。否认不洁性生活史。

月经史：初潮于14岁，月经规律。月经持续6-7天。月经间隔32天，有痛经。

婚姻史：结婚于26岁。

生育史：孕3胎，足月产2胎，流产1胎。首次足月产于26岁，末次足月产于29岁，母乳喂养，双乳哺乳，累计哺乳时间12月。孩子均体健。

家族史：家族中无恶性肿瘤病史。

实验室检查：体格检查：双侧乳腺对称，发育良好。双侧乳房皮肤无红肿，无破溃，双侧乳头齐平，无溢液，左乳外下4点钟方向，距离乳头约6cm处可及约2cm肿物，质硬，边界尚清，活动度可。右乳未及明显肿物，双腋下未及肿大淋巴结。

乳腺X线检查：采用HologicSelenia数字化乳腺X线机，拍摄双侧乳腺头尾位和内外侧斜位片。

超声：乳腺超声检查：超声检查设备采用GEVoluson、GELogicE9彩色超声诊断仪，探头频率为6~15MHz。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺及腋下，常规逆时针放射状多切面扫查，发现病变后行多角度扫查。

CT/MRI扫描：乳腺MRI检查：采用GE1.5TSignaInfinityEXCITEⅡ及GE3.0TDiscoveryMR磁共振扫描仪，4或8通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂。常规矢状面、横轴面及冠状面三平面定位扫描后，平扫采用快速自旋回波（fastspinecho，FSE）T1WI（TRms，TE10ms）、T2WI脂肪抑制（TRms，TE85ms）横断面及患侧乳腺矢状面，层厚5mm，层间距0.5mm，矩阵×，激励次数（NEX）2，扩散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）采用单次激发自旋平面回波序列，为消除各向异性对DWI信号和数值测量的影响，在频率编码、相位编码和层面选择方向分别施加扩散敏感梯度场，参数：TRms，TE64ms，矩阵×，层厚5mm，层间距0.5mm，NEX4，扩散敏感度值扩散敏感因子（b值）分别取0//s/mm2。多时相动态增强扫描应用双侧乳腺容积成像（volumeimagingforbreastassessment，VIBRANT）。参数：TR6.1ms，TE2.9ms，翻转角15°，矩阵×，层厚3mm，视野（FOV）26cm×26cm，NEX1。动态增强前先扫蒙片，然后由高压注射器经手背静脉以团注方式注入对比剂Gd-DTPA（Magnevist，Schering），剂量0.2mmol/kg，流率2.0ml/s，并同时注射等量生理盐水，即刻进行扫描，连续采集8个时相，单期扫描时间58~62s。

图1为双乳内外侧斜位片。图2为双乳头尾位片。图3为局部放大图像。左乳外下脂肪层结合加压片见局限致密影。图4为超声二维图像。图5为超声血流图像。图6为超声弹性成像。左乳外下脂肪层见局限强回声反射区，形态欠规则，内部回声不均匀，可见小囊性回声区，未见明显血流信号；弹性：2分。图7为MRI动态增强图像（打药前，打药后第1期，第2期，第8期）。图8为VR图。图9为ADC图。图10为时间-信号强度曲线图。图11为T1WI。图12为脂肪抑制T2WI。图13为矢状位脂肪抑制T2WI。左乳外下皮下脂肪层内局限异常信号，平扫T1WI呈稍低信号，抑脂T2WI呈较高信号，动态增强后呈明显强化，时间-信号强度曲线呈平台型，DWI呈稍高信号，ADC值较低。

三、诊断分析思路

1本病例影像学表现提示的诊断线索

乳腺X线摄影示：双乳呈混杂密度，影响微小肿物观察。左乳外下脂肪层结合加压片可见局限致密影，范围约1.4×0.7cm，未见恶性钙化，皮肤、乳头未见异常；右乳未见明显肿物影，未见恶性钙化，皮肤、乳头未见异常。双腋下见淋巴结影。超声检查示：双乳腺体饱满，回声欠均匀，左乳外下触及肿物处位于脂肪层可见1.5×0.8cm强回声反射区，界不清，形态欠规则，内部回声不均匀，内部可见小囊性回声区，未见明显血流信号。弹性：2分。双乳MRI检查示：双乳纤维腺体组织呈不均匀分布，动态增强后纤维腺体背景呈对称性轻度强化。左乳外下皮下脂肪层内可见局限异常信号改变，范围约1.6×0.9×1.0cm，于平扫T1WI呈稍低信号，抑脂T2WI呈较高信号，动态增强后呈明显强化，时间-信号强度曲线早期呈渐进性强化、中晚期呈平台型，相应DWI呈稍高信号，ADC值较低。

2本病例的读片思路

（１）发现病变与认证

本病例超声及MRI检查发现乳腺内病变较为容易，但如不结合患者查体进行局部加压照射，常规乳腺X线检查内外侧斜位及头尾位图像上容易遗漏乳腺内病灶。本病例的基本征象为皮下脂肪层内，局限致密，强回声反射区，界不清，形态欠规则，内部回声不均匀，平台型曲线，ADC值较低。

（２）定位诊断

定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，乳腺X线局部加压、超声及MRI均发现病变位于皮下脂肪层，而非乳腺腺体内部。因此本病例的定位诊断存在一定特点，是影响最终诊断的重要依据。

（３）定性诊断

本病例特点为临床上33岁年轻女性，无任何乳腺相应症状，如疼痛、溢液等，无意间触及乳房肿物，较硬，提示有恶性可能，边界尚可，活动度可，提示良性病变。但患者并无外伤病史，从临床检查上不易诊断为脂肪坏死。乳腺X线局部加压显示位于皮下脂肪层局限致密影，超声示皮下脂肪层强回声反射区，MRI示皮下脂肪层肿物影，虽然时间-信号强度曲线及ADC值均倾向于恶性病变可能，但因病变部位的特殊性，从三种影像学检查上术前正确诊断的可能性仍较高。

四、诊断与鉴别诊断

1诊断要点

本病例为年轻女性，自己无意间扪及无痛性乳腺肿物，乳腺X线结合加压片示位于皮下脂肪层局限致密影。乳腺超声示左乳外下触及肿物处位于脂肪层可见1.5×0.8cm强回声反射区，界不清，形态欠规则，内部回声不均匀，内部可见小囊性回声区，未见明显血流信号。弹性：2分。乳腺MRI平扫及增强左乳外下皮下脂肪层内可见局限异常信号改变，范围约1.6×0.9×1.0cm，于平扫T1WI呈稍低信号，抑脂T2WI呈较高信号，动态增强后呈明显强化，时间-信号强度曲线早期呈渐进性强化、中晚期呈平台型，相应DWI呈稍高信号，ADC值较低。三种影像学表现综合分析可以考虑为脂肪坏死。

2鉴别诊断

（1）脂肪瘤

临床无明显症状，常发生于单侧乳腺，发生于双侧者约3%，质地柔软。可发生于乳腺或胸肌内，X线表现为脂肪密度样影，周围围以较纤细而致密的包膜，内可见纤细的纤维分隔，可见肿块对周围组织的占位效应。在超声上表现为均匀的低到稍高回声肿块，常为卵圆形，边界清晰，后方无回声增强效应及侧方声影，具可压缩性。MRI上呈边界较清楚肿块，在平扫T1WI及T2WI上均呈高信号，脂肪抑制序列呈低信号，内无正常导管、腺体及血管结构，增强后无强化。

（2）脂性囊肿

由脂肪组织液化形成，尚不清楚是否均来自脂肪坏死，在多发性脂囊患者，部分无明确的外伤和手术史。一般质硬，在X线上呈低密度透亮影，边界清楚或表现为脂-液平面，部分可见薄壁钙化（呈蛋壳样），也可呈粗糙的曲线样钙化。超声为无回声肿块，部分可表现为无回声肿块内伴强回声囊内软组织成分。

（3）乳腺癌

呈轮廓模糊的肿块并周围纤维索条。脂肪坏死如伴有乳头内陷、皮肤增厚及淋巴结增大时，容易误诊为乳腺癌。乳腺癌的肿块呈进行性增大，而脂肪坏死大多呈缩小趋势，乳腺癌质硬，边界不清，表现凹凸不平，而脂肪坏死的边界相对清楚。乳腺癌位置多较深，脂肪坏死位置多表浅。乳腺癌可与深部组织粘连，并可有淋巴结肿大、变硬、融合，而脂肪坏死与深部组织无关，淋巴结多较软、孤立。

手术与病理所见

冰冻标本：2.5×1.8×1.2cm，其内可及质稍硬区1.8×1.5×0.8cm，切面淡黄色，边界不清。病理诊断：左侧乳腺脂肪坏死。

病例供医院曹阳

专家点评

乳腺脂肪坏死（fatnecrosisofthebreast）常为外伤或医源性损伤导致局部脂肪细胞坏死液化后引起的非化脓性无菌性炎症反应，中老年妇女多见。虽然乳腺内含有大量的脂肪组织，但发生脂肪坏死者并不多见。根据病因可将乳腺脂肪坏死分为原发性和继发性两种。绝大多数为原发性脂肪坏死，由外伤后引起，外伤多为钝器伤，尽管有些患者主诉无明显外伤史，但一些较轻的钝器伤如桌边等的碰撞也可使乳腺脂肪组织直接受到挤压而发生坏死。继发性乳腺脂肪坏死可由于导管内容物淤积并侵蚀导管上皮，使具有刺激性的导管内残屑溢出到周围的脂肪组织内，导致脂肪坏死，也可由于手术、炎症等原因引起。

脂肪坏死的病理变化随病期而异。最早表现为一局限出血区，脂肪组织稍变硬。镜下可见脂肪细胞浑浊及脂肪细胞坏死崩解，融合成较大的脂滴。3~4周后形成一圆形硬结，表面呈黄灰色，并有散在暗红区，切面见油囊形成，囊大小不一，其中含油样液或暗褐色的血样液及坏死物质。后期纤维化，病变呈坚实灰黄色肿块，切面为放射状瘢痕样组织，内有含铁血黄素及钙盐沉积。

脂肪坏死多发生在巨大脂肪型乳腺患者。发病年龄可从14岁至80岁，但多数发生在中、老年。约半数患者有外伤史，病变常位于乳腺表浅部位的脂肪层内，少数可发生于乳腺任何部位。最初表现为病变处黄色或棕黄色瘀斑，随着病变的发展，局部出现肿块，界限多不清楚，质地硬韧，有压痛，与周围组织有轻度粘连。后期由于大量纤维组织增生，肿块纤维样变，使其边界较清楚。纤维化后有牵拽征，如皮肤凹陷、乳头内陷等，应注意与乳腺癌鉴别。部分患者肿块最后可缩小、消失。少数患者由于炎症的刺激可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。

乳腺脂肪坏死的X线表现多种多样，X线片上可能无明显的异常改变，也可呈酷似乳腺癌的改变。表现典型者病变多位于皮下脂肪层较表浅部位。病变早期，若皮肤有红肿、瘀斑，则可显示非特异性的皮肤局限增厚与皮下脂肪层致密浑浊。出血区可表现为密度略增高而境界不清的浸润或结节样阴影，边缘可出现毛刺。有些病例表现为数枚小结节样阴影或星芒状局限致密影，边缘清楚，密度与腺体相同。患乳血供常较健侧丰富，静脉管径增粗。后期纤维化而累及皮肤时，则可出现皮肤局限凹陷以及乳头内陷。有的可出现类似乳腺癌的砂砾样钙化。当脂肪坏死发生在乳腺较深部位与腺体重叠而表现为边缘欠清的肿块型病变时，X线上易误诊为乳腺癌。

乳腺脂肪坏死的影像表现与病理基础密切相关，病理表现以脂肪坏死液化、慢性肉芽肿炎症、囊肿形成及纤维化为主要特征，随着时间推移，病情发展，其病理改变不一，病灶中坏死液化的程度、是否伴出血、肉芽组织的含量、是否有囊腔形成、囊腔内容物的成分、纤维增生填充的程度以及是否出现钙化等构成超声图像的物理学基础。等回声病灶，其病理基础为噬脂细胞性肉芽肿及其外周增生的纤维组织。坏死灶可完全纤维化伴胆固醇结晶和钙盐沉着，其组织密度大，故其回声较其他类型高。低回声型病灶，一种为实质性的病灶，病理主要表现为以坏死物吸收和纤维组织增生为主，可见大量上皮样细胞、泡沫细胞及较多异物巨细胞形成的肉芽肿，形成界限较清的硬结或星状瘢痕，坏死区被致密纤维组织所取代，部分病灶内部留有少许含有油样物的空泡，可见较多胆固醇结晶沉着和钙化；由于纤维组织的牵拉皱缩等，可引起局部腺体实质或皮下及皮肤的扭曲，靠近乳晕的病灶还可导致乳头的倾斜，声像图所见的边缘模糊、“角征”、“毛刺”等征象都可藉此解释。此外，还有部分囊性病灶也表现为低回声，病理检查发现病灶为囊性，但其内容物十分粘稠或似干酪样坏死物。无回声型病灶，手术标本切开可见有大小不等的囊腔，内含液化、浑浊的灰黄色油样物，周围见少量结缔组织包绕液化脂肪。囊实混合回声型病灶，病理表现为以上几种并存。后方回声增强的病灶液化较完全、纤维成分较少，其透声效果好；后方回声衰减的病灶纤维组织多，若是囊性病灶，则其囊腔内容物液体量少，似干酪样坏死，或是出现数量不等不同形式的钙化。

在MRI上新鲜脂肪坏死表现为形状不规则，边界不清楚。病变在T1WI上表现为低信号，在T2WI上表现为高信号，内部信号不均匀。动态增强扫描病变可呈快速显著强化，与恶性肿瘤鉴别困难。病变后期纤维化后，动态增强检查有助于脂肪坏死的诊断，其强化方式缺乏典型恶性病变具有的快进快出特点。

乳腺脂肪坏死诊断要点：典型病例多有外伤、手术、炎症史，病变常发生在乳腺表浅部位的脂肪层内，病变初期较大，随着时间的推移，病灶逐渐变小，呈斑片状或星芒状。乳腺脂肪坏死依靠临床病史及多种影像学检查方法有可能作出正确诊断。但通常影像学表现缺乏特异性，最后确诊需依靠病理学检查。

点评专家：医院曹阳

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