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今天为大家带来的是：临床执业医师-精神神经系统必备考点（下）。

三叉神经痛

记忆口诀：触发点、扳机点，卡马西林是首选。

一、临床表现

典型表现：触发点、板机点、痛性抽搐（只要题目里出现这个三个词就是三叉神经痛）伸舌向患侧偏

二、诊断和鉴别诊断

1、诊断：根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。

2、鉴别诊断：

继发性三叉神经痛：三叉神经的感觉运动障碍（表现为角膜反射迟钝），还合并其他脑神经麻痹（表现为患侧咬肌无力，张口下颌向患侧偏斜），就是继发性三叉神经痛。

三、治疗

药物治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎；

射频热凝术：老年人首选。破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

一、病因

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称吉兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征（格林-巴利综合征）。是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。

二、临床表现：

软瘫

1、运动障碍：四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。运动障碍比感觉障碍重（可以和小儿麻痹症鉴别）

2、感觉障碍：手套感袜子感

3、脑神经损害：腓肠肌压痛

4、脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现

三、诊断与鉴别诊断

1、诊断：

记忆口诀：

四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征

脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）=格林-巴利综合征

2、鉴别诊断：

（1）急性脊髓灰质炎（小儿麻痹）：无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多。

（2）周期性麻痹：无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。

四、治疗原则

1.用不用激素有争议

2.最主要是：血浆交换

3.免疫球蛋白静脉滴注

4.呼吸肌麻痹：是本病最严重的并发症，需及早气气管内插管，上呼吸机。

脊髓病变

一、脊髓压迫症

常见病因：最常见的病因是转移瘤。

1、脊柱病变：如外伤，椎间盘突出和肿瘤等。

2、硬脊膜病：

3、脊髓和神经根的病变：常见的是肿瘤，以转移瘤多见。

二、临床表现

急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克。

刺激期：神经根痛（背后疼痛）

脊髓部分受压期：脊髓半切（Brown-Seguard）综合征（对浅同深）

脊髓瘫痪期：全横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）

三、诊断与鉴别诊断

脊髓压迫症横向定位鉴别要点

髓外

髓内

肌肉、感觉障碍顺序

多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）

多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离

脊髓碘剂造影

阻塞面光滑呈杯口状

脊髓呈梭形膨大

MRI

髓外肿块，脊髓移位

脊髓呈梭形膨大

记忆口诀：杯口半切外移位，梭形膨大内分离

二、急性脊髓炎

一、病因:病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病。

1、病毒感染：多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，

2、疫苗接种：有疫苗接种史。

二、临床表现：软瘫+尿储留=急性脊髓炎

1、运动障碍：出现脊髓休克（脊髓休克就是脊髓横贯性损害）。

2、感觉障碍：病变以下所有感觉减退或消失，痛温觉消失明显。

三、辅助检查

脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。

四、诊断及鉴别诊断

1、确诊：脑脊液常规、生化

2、鉴别诊断：格林巴利综合症

相同点：都是软瘫

不同点：是否尿储留

（注：题目中出现软瘫并提到尿储留就是指急性脊髓炎）

五、治疗：

1、治疗目的：减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。

2、药物治疗：糖皮质激素；

脑血管疾病

1、脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。

2、分急性和慢性两种：

（1）急性最多见：如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血（要么堵了要么漏）；

（2）慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展，如血管性痴呆。

短暂性脑缺血发作（TIA）

一、概念

短暂性脑缺血发作（TIA）：局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在24小时内完全恢复，不留后遗症，可以反复发作（特征性表现）

二、临床表现：大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉

颈内动脉系统TIA：运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑矇）

椎基底动脉系统TIA：眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。

三、诊断与鉴别诊断

鉴别：

局限性癫痫：脑电图有异常；

Meniere病：发作性的眩晕伴听力障碍。

四、治疗：

TIA提示要发生脑梗，如果不及时治疗，就会发展为永久性脑缺血。

预防性药物治疗：

①抗血小板聚集药物：首选阿斯匹林50mg/d。

②抗凝药物：肝素、华法林。

脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死

脑血栓形成

一、常见病因

最常见的病因是动脉粥样硬化，且常伴有高血压（导致血管狭窄闭塞）。

最危险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）。

二、临床表现

大脑中动脉闭塞：大脑中动脉的血液供应内囊

主干闭塞：对侧三偏，优势半球受累可出现失语；

深穿支闭塞：对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲，优势半球受累可出现失语。

大脑后动脉闭塞：

丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍（偏身麻木）

椎基底动脉闭塞：

（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等；

（2）小脑后下或双侧椎动脉闭塞：也称延髓背外侧（Wallenberg歪了脖）综合征，是脑干梗死最常见的类型。

临床表现：前庭共济交火球

前庭：眩晕、呕吐；

共济：同侧共济失调；

交：交叉性感觉障碍

火：霍纳综合征：孔小球陷同垂无汗（压迫颈交感神经）

球：球麻痹：吞咽困难、声音嘶哑；

（3）脑桥基底部梗死：闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动

颅内感染

单纯疱疹病毒性脑炎：

1、首发症状是癫痫，病情发展快，容易发生脑水肿。

2、辅助检查：

（1）脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50～）×／L，其中以淋巴细胞为主。

（2）脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次，2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。

3、治疗：首选阿昔洛韦

颅内肿瘤

一、颅内肿瘤的分类

最常见的颅内肿瘤是神经上皮性肿瘤，其中神经胶质细胞瘤最常见，占所有颅内肿瘤的40%--50%

二、一般表现

1.颅内压增高症状：颅内肿瘤都会出现

2.定位症状

(1)额叶肿瘤:人格改变、记忆力减退

(2)颞叶肿瘤:精神运动性癫痫发作

(3)枕叶肿瘤:视野改变

三、诊断：首选CT

四、治疗：手术切掉

颅内压增高症

一、病因

1、颅内压正常值：

成人：70～mmH2O（4.5～15mmHg）；

儿童：50～mmH2O

2、颅内压增高3大原因：

（1）颅内正常的内容物增加：如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加

（2）颅内占位性病变：如脑内肿瘤

（3）颅内容积减少：狭颅症、颅底凹陷。

二、临床表现：

1、颅内压增高三大临床表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

2、颅内压增高还可出现库欣三联征（“两高一慢”）：血压高、脉压增大、呼吸深慢。三、诊断和一般处理

1、诊断：

（1）首选CT

（2）X线片可以看到骨缝分离

（3）腰穿（LP）

三、禁忌症：（考点）

1.穿刺部位感染；2.出血性疾病；3.颅内肿瘤，尤其是后颅窝肿瘤；4.可导致脑疝者；5.休克；6.视盘水肿。

除了以上禁忌症，其它的都可以腰穿

2、处理：

（1）降低颅内压：首选20%甘露醇，一般持续7-10天（不能长时间用，容易导致肾衰）

（2）速尿

（3）肾上腺皮质激素

（4）降温治疗：复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（注意，不能马上停药）

（5）脑脊液分流术：脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。引流瓶的高度应该在穿刺部位以上15cm处。

心理生理障碍

一、进食障碍

1.神经性厌食：病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食。

特点：看到什么都恶心，体重减轻；

2.神经性贪食症：反复发作性地、不可控制的暴食，但又担心以胖，继之采用自我诱吐等方面以减轻体重。

特点：看到什么吃什么，吃了就后悔，吃完诱吐，体重基本不变；

二、睡眠障碍

1.失眠症：如抑郁症表现为早醒，躁狂症表现为睡眠减少、不困

2.夜惊：发生于夜间睡眠的前半段（非快眼动睡眠阶段）表现为突然发生的极度恐惧或惊恐表现，如惊叫哭喊，醒来后不能回忆前夜发生的事；

特点：非快眼不回忆

3.梦魇：发生于快眼动睡眠阶段，症状和夜惊差不多，区别就是事后可以回忆起前夜发生的事。

特点：快眼能回忆

精神活性物质所致精神障碍

一、物质依赖的概念

是指有强制性的渴求。追求与不断使用某种药物，以取得特定的心理效应。

1、精神依赖（心理依赖）：用药后产生愉快满足或欣快感，心理上驱使使用者连续用药的欲望，如吸毒。

2、躯体依赖：戒断综合征的出现：身体自残；

3、耐药性的概念

以原来剂量使用则达不到使用者所追求的效果，必须不断增加使用剂量方能获得所需的效果

4、戒断状态的共同表现

想像一下那些吸毒的人，没钱吸毒后的表现，如震颤，流涕、失眠等

二、药物依赖的治疗原则

药物依赖主要是用脱毒（替代）治疗：

美沙酮，症状消失后不能立即停药，应递减治疗。

三、酒精所致精神障碍

（一）急性酒中毒临床表现

1、单纯性醉酒：额叶皮质脱抑制：表现为话多、冲动、好斗。

2、病理性醉酒：饮用少量酒就出现精神障碍的现象。（二）慢性酒中毒的临床表现

戒酒综合征：发生于停酒或突然减少酒用量的6～28小时内。

震颤性谵妄：戒酒综合症最严重的表现，停酒后48-96小时出现意识障碍。

震颤性谵妄治疗首选：安定（四大作用：抗焦虑，镇静、催眠、抗惊厥）

震颤性谵为了控制精神症状首选：氟哌啶醇。

（三）酒依赖治疗原则

首选安定

（四）记忆及智力障碍及治疗

震颤谵妄在断酒后48小时后出现，72-96小时达极期

躯体疾病所致精神障碍

一、概念

就是脑以外的躯体疾病引起中枢系统紊乱而产生的精神障碍。

二、共同特点

躯体疾病与精神障碍的平行关系：躯体疾病越重精神障碍就越重（如肝性脑病越重，精神症状越重）

躯体疾病与精神障碍的先后关系：先有躯体疾病后出现精神障碍（如肝性脑病是先有肝病，后有脑病）

精神疾病不会发生在躯体疾病的恢复期

三、治疗原则

治疗原发病；对症治疗精神症状

糖尿病最常见的精神症状：抑郁

甲亢和甲减常见的精神症状

1、Graves病（腹泻）：高代谢症状群基础上的精神症状。甲亢是亢进的，所以出现的精神症状是阳性症状，如躁狂综合征，易激惹。

2、甲减（便秘）：低代谢症状群基础上的精神症状。表现的精神症状都是抑制的、阴性的。

偏头痛

偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍

（一）临床表现

一、普通性偏头痛：最常见的类型，没有前驱症状。

二、典型偏头痛

（1）前驱症状：在先兆发生数小时至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。

（2）先兆期：常先有视觉先兆（典型偏头痛最常见的表现）：视野缺损、闪光、暗点、亮点等，持续10~40分钟。

（3）头痛期：出现搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。

（二）诊断要点

试用麦角胺镇痛有效

（三）治疗方法

（1）发作时头痛不是很强烈者：吲哚美辛（消炎痛）

（2）发作时头痛很强烈者：麦角胺

（3）对麦角胺无效者：舒马普坦（英明格）

（4）预防治疗：普萘洛尔（心得安）、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠

记忆口诀：我心本已平静

我（丙戊酸钠）心（心得安）本（苯噻啶）已平（硝苯地平）静

中医经典方剂歌诀（上篇）

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