1SECTION1第一部分

年，患者50岁女性，以“上腹部针刺样疼痛向后放射至右肩胛区2月”为主诉急诊入院。疼痛与姿势、活动无关，病前无发热或外伤。既往史无特殊。体温、脉搏、血压等一般检查均正常。

急性上腹部疼痛非神经源性病因，包括胃、胆囊和胰腺疾病等。为排除胃部疾病，安排了胃镜检查，结果显示轻度的胃粘膜红斑，但是组织学检查及化验显示幽门螺旋杆菌阴性。全血细胞计数、肝功、胰腺功能、肾功均正常。腹部CT未见异常。右上腹的超声检查亦没有胆结石或胆囊炎的征象。通过MRCP排除了胰胆管扩张。

患者被诊断为“胆囊动力不足”安排出院，出院后2年疼痛逐渐缓解。年，患者诉慢性进行性加重的会阴部及腰部疼痛并放射至左下肢。

思考问题：

1.你会为这个患者安排什么检查？

2SECTION2第二部分

椎间盘突出可以引起神经根痛可放射至腿部。椎间盘滑脱在30-55岁之间的男性中更常见，腰椎最常受累，其次是颈椎，最后是胸椎。MRI是椎间盘突出诊断的金标准。

患者腰骶MRI示：腰4、5之间的椎间盘突出。为了评估这个水平脊神经根受累的情况，安排了肌电图检查，结果显示腰4神经根所支配的肌肉，存在最低限度的慢性神经源性损害——也就是快速的高波幅运动单位电位，没有纤颤电位。随后，左下肢又出现了痉挛使得情况变得复杂，为了缓解上述症状，年行L4-L5椎板切除术和黄韧带切开术。手术干预并没有产生任何效果。后面几年，她症状进行恶化，出现进展性步态障碍，多次摔倒，会阴部及左下肢感觉减退，右下肢出现痉挛，轻度的尿潴留。年，神经系统检查显示轻度痉挛性截瘫，胸6平面以下感觉减退，双下肢腱反射增高伴双侧踝阵挛，左侧巴氏征阳性，颅神经及双上肢未见异常。

思考问题：

1.下背部放射至下肢的疼痛是腰椎神经根病的典型表现；但是同时出现会阴部疼痛、步态障碍及下肢痉挛提示其他诊断吗？

2.何种解剖结构异常可以解释目前的临床症状？

3.根据上述的临床发现，最可能的诊断是什么？

3SECTION3第三部分

急性胸椎疼痛、感觉水平、膀胱功能障碍、反射增高、踝阵挛以及巴氏征阳性时，要考虑到脊髓疾病的可能。脊髓受累特征为受累水平以下会出现的瘫痪、感觉水平及自主神经功能障碍（膀胱、胃肠道、性功能）等不同组合构成的综合征。引起脊髓疾病的病因有以下几种：压迫性病变（椎关节变化或椎间盘突出）、脊髓血管畸形、代谢性、营养性、中毒性、自身免疫性、感染性或副肿瘤综合征。

脊髓疾病有典型的临床症状、影像学特征以及预后。此患者的高分辨MRI显示了T5-6水平典型的经硬脊膜脊髓膨出（SCH）表现：矢状位上脊髓直径减小、经硬脊膜脊髓非对称性膨出以及脊髓后蛛网膜下腔增宽。根据脊髓膨出节段后面的空间形态以及后部脑脊液流动证据可以排除蛛网膜囊肿的可能。在同一平面，存在不连续的椎间盘突出（图1）。

MRI的发现为临床症状提供一个可靠的解释。事实上，SCH引起脊髓病变慢性加重的机制主要是机械性压迫以及对受牵拉的脊髓血供的影响。可以推测，在年，当这个病人突然出现上腹部疼痛以及背部的放射性疼痛时，出现了急性椎间盘向后突出，并引起硬脊膜的破坏，继发出现慢性进展性脊髓膨出表现，即进行性加重的从下肢到受压水平的感觉、运动障碍。这个病人后来进行了手术治疗，确诊为SCH，并成功进行了还原手术。6个月后，患者在步态及感觉障碍方面都表现出了明显的改善，神经功能检查显示左下肢感觉减退、双下肢反射增高，但踝阵挛阴性，左侧巴氏征阳性。她能够回到银行继续工作。

4DISCUSSION讨论

Wortzman等人在年首次报道，SCH是一种可治性脊髓疾病。它经常被误诊，也因此受到越来越多的

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