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作者：高成娥

编辑/审核：张效丽

千里之行始于足下。失去双脚，意味着在日常生活中将举步维艰。对这句话体会最深刻的，莫过于因糖尿病足而截肢的患者。而糖尿病足的发生总是在悄悄的进行，一开始症状很轻，等你觉得该认真对待的时候，已经为时已晚。很多患者不知道该如何诊治。医院治疗糖尿病足，多学科联合诊治效果好。糖尿病患者经过内分泌科并发症筛查以后，糖尿病足初期内科保守治疗去内分泌科，采用中医中药综合调理。需要外科手术治疗去周围血管病科，真正做到中西医结合综合一体化治疗方式。世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabeticfoot,DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。

糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍。医院非创伤性截肢患者中约有1/3为糖尿病所致。约85％的截肢由足溃疡引发，15％的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。医院住院的慢性创面患者中，糖尿病足溃疡成为首位原因。

糖尿病足患者一开始无典型的跛行，很可能无症状，或症状轻微仅有疲劳感或皮温低，怕凉。临床症状出现较晚，常常已经发展为威胁肢体存活的缺血，表现为静息痛，溃疡，坏疽等才被重视。

现代医学把糖尿病足分为三个类型。神经型神经病变症状有多种表现，如疼痛、麻木、感觉异常等，其中最重要的是感觉减退或缺失的末梢神经病变。由于神经病变，患肢皮肤干而无汗;肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感;因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。

缺血型

早期缺血表现为间歇性跛行，中期表现为足部静息痛，晚期表现为组织缺损，如足部溃疡(甚至溃疡伴感染)，足部部分组织坏疽(甚至坏疽且伴有感染)。常见皮肤营养不良肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，有色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻血管杂音。神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉波动良好。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

混合型

兼具神经型和缺血型的表现：我国糖尿病足以混合型为主。

糖尿病足分级(Wagner法)0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。5期：全足坏疽。

糖尿病足的治疗要重视综合治疗。糖尿病足初期最好内科保守治疗，采取“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”是非常好的措施。如果到了坏疽期保守治疗已经无能为力，截肢(截趾)仍然不失为一种明智的选择。

外科处理方法一般是对症治疗。

1.水泡期处理，保持水泡部清洁，每日碘伏消毒，对紧张性水泡避免切开，可在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染。对于小水泡一般不需抽液，每日碘伏消毒，可给予无菌纱布包扎，微循环改善后可自行吸收。水泡干枯后形成的痂皮,利用其保护作用可预防感染，任其自然脱落，切勿剥脱。

2.感染期处理全身静脉滴注抗生素，局部用生理盐水10ml加胰岛素10U加敏感抗生素混合液浸湿敷料敷于创面。每日用注射器抽上述混合液,将纱布滴湿2～3次,在肉芽组织生长并有治愈倾向时停止使用。对有感染的伤口首先进行清创处理,清除坏死组织应以不损伤正常组织或不出血为宜。对于合并有化脓性感染的创面,可用封闭式全创面持续负压引流。

3.溃疡期处理对皮肤溃疡者的局部护理应保持创面清洁,必要时盖无菌纱布。如溃疡面较大,用胰岛素加生理盐水均匀滴于创面,每日2次，10天1个疗程。溃疡面明显缩小后改为每日1次,以加速溃疡的愈合理由:清创在这里被定义为去除创面表层的组织碎片、坏死组织、感染组织，以达到创面清洁、出现有活力的组织。

　糖尿病足的中医分期标准：1.初期：患肢麻木、沉重、怕冷、步履不便（间歇性跛行），即行走时小腿或足部抽掣疼痛，需休息片刻后才能继续行走。患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉（足背动脉）搏动减弱。相当于西医的局部缺血期。2.中期：患肢疼痛加重，入夜尤甚，日夜抱膝而坐。患肢畏寒，常需厚盖、抚摩。剧烈静息痛往往是溃烂先兆。患足肤色暗红，下垂位明显，抬高立即变苍白，严重时可见瘀点及紫斑，足背动脉搏动消失。皮肤干燥无汗，毳毛脱落，趾甲增厚变形。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。相当于西医的营养障碍期。3.末期：患部皮色由暗红变为青紫，肉枯筋萎，呈干性坏疽。若遇邪毒入侵，则肿胀溃烂，流水污臭，并且向周围蔓延，五趾相传，或波及足背，痛若汤泼火燃，药物难解。伴有全身发热，口干纳呆，尿黄便结等症。经治疗后，若肿消痛减，坏死组织与正常皮肤分界清楚，流出薄脓，或腐肉死骨脱落，创面肉芽渐红，是为佳兆。反之，患部肿痛不减，坏疽向近端及深部组织浸润蔓延，分界不清，伴有发热寒颤，烦躁不安，此为逆候。为坏疽期。该病坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。此期相当于西医的坏死溃疡期。

中医治疗糖尿病足分为内治法和外治法。

1.内治法：重在全身辨证。用中药内服调理。

①气阴两虚、脉络瘀阻证：症状：患肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤暗红或见紫斑，或间歇性跛行；或患足肉芽生长缓慢，四周组织红肿已消；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失，局部皮温凉。治法：行气活血、化瘀止痛。方药：生脉饮（《内外伤辨惑论》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。太子参、麦冬、五味子、桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍、枳壳、地龙、川牛膝、黄芪。加减：足部皮肤暗红，患肢皮肤发凉，加桂枝、细辛、延胡索；疼痛剧烈，加乳香、没药；瘀重加全蝎、水蛭。

②湿热毒盛证：症状：患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足及小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。趺阳脉可触及或减弱，局部皮温偏高。治法：清热利湿，活血解毒。方药：四妙勇安汤（《验方新编》）合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。金银花、玄参、当归、牛膝、黄柏、茵陈、栀子、半边莲、连翘、紫花地丁、桔梗。加减：热甚加蒲公英、冬青、虎杖，湿重加车前子、泽泻、薏苡仁，肢痛加白芍、木瓜、海桐皮。

③气血亏虚、湿毒内蕴证：症状：神疲乏力，面色苍黄，气短懒言，口渴欲饮，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。患肢麻木、疼痛明显，夜间尤甚，足部皮肤感觉迟钝或消失，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多或足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失。治法：益气养血，清化湿毒。方药：当归补血汤（《内外伤辨惑论》）合二妙散（《丹溪心法》）加减。生黄芪、当归、党参、土茯苓、贝母、黄柏、薏苡仁、天花粉、皂角刺。加减：湿热明显加用牛膝、苍术；肢麻重加赤芍、桃仁、丹参、地龙活血通络；疼痛剧烈，加乳香、没药。

④肝肾阴虚、痰瘀互阻证：症状：腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。局部见病变已伤及骨质、筋脉。溃口色暗，肉色暗红，久不收口。治法：调补肝肾，化痰通络。方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、三七粉、鹿角片、地龙、穿山甲、枳壳。加减：若口干、胁肋隐痛不适，加生地、白芍、沙参；腰膝酸软、舌红少苔者，加用怀牛膝、女贞子、墨旱莲

⑤脾肾阳虚、经脉不通证：症状：腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣耳聋，大便溏，肌瘦乏力，肌肤甲错，舌淡暗，脉沉迟无力或细涩。局部见足发凉，皮温下降，皮肤苍白或紫暗，冷痛，间歇性跛行或剧痛，夜间尤甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失。治法：温补脾肾，活血通脉。方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。熟地、山药、山萸肉、黄精、枸杞、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、桂枝、制附子、地龙、穿山甲。加减：肢端不温，冷痛明显，加制川乌、制草乌、木瓜；乏力明显，重用黄芪；大便干结不通，加肉苁蓉、火麻仁。

2.外治法：重在局部辨证。根据临床表现辨证选用外敷药，常见证型如下：

①湿热毒盛：疮面糜烂，有脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期（炎症坏死期），宜祛腐为主，方选九一丹等。

②正邪分争：疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，多为中期（肉芽增生期），宜祛腐生肌为主，方选红油膏等。

③毒去正胜：疮面干净，肉芽嫩红，多为后期（疤痕长皮期），宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等。

3.其他疗法

①中成药：中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶粒剂、浓缩丸或片剂。脉络宁口服液，用于阴虚内热、血脉瘀阻证，一次20mL，每日3次。九一散，用于热毒壅盛所致的溃疡，外用，每日换药1次。生肌玉红膏，用于热毒壅盛所致的疮疡，外用，每日1次。

②中药浸泡熏洗：中药浸泡是在血糖控制基本理想的基础上，根据患者具体情况组方，药配好后煎制成水剂，进行浸泡熏洗。可细分为以下几种方法：清化湿毒法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者，药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤待温浸泡患足；温通经脉法：适用于肾阳亏虚、寒邪阻络者，药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎水浸泡；清热解毒、活血化瘀法：适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤泡足。

预防糖尿病足的关键是定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素、教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护、穿着合适的鞋袜及去除和纠正容易引起溃疡的因素

在糖尿病足的治疗和护理中，首先要鉴别糖尿病足溃疡的性质，对神经性溃疡，主要是制动减压，特别注意患者鞋袜是否合适；对缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血；对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织

　　糖尿病足的病情监测1．定期筛查：所有糖尿病患者一旦确诊，均应进行糖尿病足危险因素筛查，并坚持每年进行1次全面的足检查。2．加强患者教育：所有糖尿病患者均应接受足部护理以及如何预防糖尿病足的教育。3．积极预防足外伤：减少受伤和感染因素是预防足溃疡发生的根本措施，积极预防足外伤应从日常生活中每一件与脚有关的事情做起。4．加强足部皮肤的护理：每晚用温水（不超过42℃）和中性皂液洗净双脚，糖尿病患者下肢血液循环差，肢体感觉减退，应由家人辅助测试水温或用温度计测温，以免引起烫伤。细心护理足部皮肤，防止干燥、开裂，保持清洁。修剪趾甲不可过短，避免光脚走路等。禁用刺激性消毒药水如碘酒等，必要时可用龙胆紫外擦，预防、积极治疗足部霉菌感染。足部鸡眼、胼胝等皮肤疾病应请有治疗经验的医生治疗，切不可自行处理。5．及时就诊：足部一旦受伤，应尽快就诊检查。在糖尿病足病情为0级时，以内治法辨证论治为主，如一旦出现溃疡，则需积极配合外治法治疗。并按时复查血常规和X线检查，以监测并发感染及有无对骨质的破坏及破坏的程度等情况。6．定期监测：所有的糖尿病足患者应定期监测血糖，监测溃疡面的进展程度、愈合程度以及预后。预览时标签不可点

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