放疗（RT）仍然是癌症治疗的重要组成部分，接近50％的癌症患者可能需要接受放疗。接受RT的患者中，多达95％的患者可能经历某种形式的放射性皮炎或辐射诱发的皮肤损伤。

放射性皮炎可表现为急性红斑和脱屑，或表现为皮肤萎缩，毛细血管扩张和纤维化等慢性症状。尽管减少辐射剂量和使用高级辐射传输模式可能有助于减轻辐射对皮肤影响的严重程度，但是放射性皮炎仍然是RT最常见的副作用之一，会影响患者治疗期间和治疗后的生活质量。

如果病情严重，则有可能限制放疗剂量或中断治疗，对治疗效果产生负面影响。因此，在治疗期间和治疗后如何处理放疗诱导的皮肤损伤是癌症护理的重要问题。本文重点介绍了与放疗相关的典型皮肤反应，以及目前以证据为基础的管理和干预方法。

现代RT中使用的高能X射线产生直接和间接电离辐射，不仅对癌细胞造成损伤，还对正常组织细胞造成损伤。

大多数接受RT的患者每天接受小剂量的辐射;临床目标是在重复暴露后实现肿瘤杀伤，同时将对健康的周围组织的伤害降到最低。然而，不可避免的是，皮肤基底层中的一小部分迅速增殖的细胞被损伤或破坏，导致分化的表皮角质形成细胞群体减少;这可能导致脱屑，即表皮的剥落和脱离，取决于总辐射剂量。皮肤屏障功能的损害具有伤口形成，免疫功能丧失和感染的风险。此外，辐射也可能损害微血管系统，增加组织缺氧和纤维化的风险，并激活炎症级联反应，导致急性和慢性皮肤改变。

临床表现

急性放射性皮炎

急性放射性皮炎通常定义为放疗后90天内发生的变化。急性放射性皮炎的发展遵循可预测的过程。虽然有多种系统可用于RT的皮肤效应分级，但是，目前以RTOG分级系统应用最为广泛。

RTOG分级标准共有5级:

0级:基本无变化;

Ⅰ级:水疱淡红斑，毛发脱落，干性脱皮，出汗减少;

Ⅱ级:皮肤触痛，明显红斑，片状湿性脱皮，中度水肿;

Ⅲ级:除皮肤皱折处之外的融合性湿性脱皮，重度水肿;

Ⅳ级:溃疡，出血，坏死。

RT后数小时内即可出现短暂的轻微红斑，这可能是由于患者暴露于辐射后不久毛细血管扩张引起的。然而，更常见的是治疗2至4周后才会发生的持续的色素沉着或红斑。RT期间，毛囊和皮脂腺可能会受到影响，导致皮肤干燥和脱发。随着红斑的发展，会出现类似晒伤的反应，伴有水肿，瘙痒，压痛和烧灼感。可能在放疗剂量超过20Gy的RT方案中3-6周出现皮肤瘙痒和剥落。随着辐射剂量增加30-40Gy以上，患者可能出现湿性脱皮——一种以浆液性渗出物为特征的皮肤触痛，明显红斑，片状湿性脱皮，中度水肿。由于皮肤屏障的破坏，这个阶段通常是痛苦的。其特点是接触性损伤的敏感性增加，特别是在易发生摩擦力的皮肤皱折处。最后一个阶段感染，溃疡形成。在极端脱皮的情况下，临床医生可能需要停用一段时间的RT。

急性皮肤反应通常在RT完成后的1至2周达到峰值。随着表皮角质形成细胞再生和免疫应答级联逆转，大多数患者的急性皮炎症状得到缓解。治疗结束后，通常需要为2至4周缓解脱屑，红斑和水肿。残余的色素沉着可能持续存在，但通常在治疗后的几个月内减弱。

慢性放射性皮炎

慢性放射性皮炎通常被定义为RT后超过90天的变化。慢性皮肤改变可能是由促炎和促纤维化细胞因子异常改变所致。某些皮肤结构如皮脂腺，毛囊和指甲以及皮肤的结构等可能会持续改变。表皮和真皮的变薄或萎缩可能被观察到，也有一些患者可能发展为真皮增厚和硬结。毛细血管扩张症可能由于血管扩张而引发，而血管损伤也可能导致组织缺氧，使患者容易发展为皮肤溃疡和/或慢性创伤。放疗引起的纤维化是一种潜在的严重的RT后遗症，可能导致淋巴水肿，皮肤回缩，持续色素沉着和关节活动不良。总之，由于放疗后慢性皮肤改变，疼痛，复发或者运动障碍等都可能会降低患者的生活质量。

治疗

局部治疗

通常建议患者在整个RT期间使用皮肤润肤剂或保湿剂。目前临床上用于治疗放射性皮炎的药物较多，但上市药物只有三乙醇胺乳膏，其他药物大多数临床研究因样本量不足、评价标准不统一，结论常缺乏普遍性，疗效并不肯定，故临床上尚无标准治疗方案。

美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)的一项多种Ⅲ期随机临床试验结果显示，三乙醇胺乳膏可有效地治疗放射性皮肤损伤，但对其没有预防作用。来自乳腺癌患者的前瞻性随机试验的有限数据表明，预防性应用糠酸莫米松霜可减少红斑，并改善患者的瘙痒。

当放射性皮炎继续发展更加严重，特别是出现了干性或湿性脱皮时，需要采用其他的护理策略。关键措施包括保持皮肤清洁湿润，保护辐射区域免受污染和感染，并解决疼痛管理问题。潮湿的环境可以促使创面角质细胞迁移，以促进愈合。

?生理盐水浸泡到皮肤敏感或脱屑的区域可以保持清洁和舒适。

?在会阴皮肤区域，冲洗瓶的应用可以帮助患者避免在坐浴后会阴磨损。

?敷料的应用还可以用于减少伤口部位的进一步接触或机械损伤，同时促进愈合。一些最常用的伤口敷料包括水胶体或水凝胶敷料，软聚硅酮敷料和银离子敷料/软膏。

?如果有继发性皮肤感染迹象，可以给予抗菌药物治疗，可以启动适当的经验性治疗。对于高度感染风险的患者，局部用抗菌药物（如磺胺嘧啶银或银离子敷料）可能有益。

?严重的3级和4级皮肤反应可能需要患者进行更高级的管理。

辐射诱导的纤维化可能较难管理，通常需要包括物理治疗，伤口护理和疼痛管理等多学科治疗。有限的数据表明，一旦这种情况发生，全身治疗可以减轻或改善纤维化症状。其他治疗方法包括口服维生素E，激光或光疗，高压氧治疗等，但缺乏有力的疗效证据。

改变生活方式

一般而言，建议患者穿着宽松的衣服，以尽量减少治疗领域内的皮肤摩擦和不必要的创伤。鼓励患者避免阳光直射，不仅要限制阳光直射的时间，还要穿着由紫外线防护等级高的材料制成的服装。也不鼓励患者皮肤暴露于极热和极冷的环境，以及将化妆品或其他潜在的刺激性产品用于治疗的皮肤区域。辐射范围内皮肤剃须应谨慎，应该使用电动剃须刀来防止皮肤损伤，并且应该避免使用预先剃须或须后水。不建议使用直刃或一次性剃须刀，因为存在皮肤表层损伤的风险。

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