资料来源：丁香园论坛，“ly”

神经节苷脂沉积症

神经节苷脂沉积症是一组罕见的溶酶体贮积病（lysosomalstoragediseases，LySD），脂质在多个器官系统内沉积，包括中枢和周围神经系统。神经节苷脂沉积症为常染色体隐性遗传，可分为2型：GM1型是由于缺乏β-半乳糖苷酶，GM2型（Tay-sachs病、AB变异型及Sandhoff病）是由于缺乏β-己糖胺酶。

其中，GM1型于年代首次被生化学家Dr.JohnS.O’Brien描述，据估计发病率为1例/10~20万新生儿。现在，GM1型的诊断对儿童神经病学家仍是挑战。GM1型的婴儿型，最为常见，病情也最为严重，患儿表现为非特异性神经症状，如肌张力低下、感觉缺损、第一年发育迟缓，因而此病的鉴别诊断较广。

近期的Neurology杂志报道了一例复杂的婴儿型GM1型神经节苷脂沉积症，患婴大面积皮肤黑色素细胞增多，现认为该特征为GM1型的先兆症状。因为此罕见病的确诊需要做昂贵的基因检测，因此识别特异性的临床特征尤为重要。

病例分析

一名5月龄足月产女婴，因肝酶持续增高和发育迟缓求诊于儿科，父母为非近亲结婚的巴西人。2月龄时因发热、喂食困难曾住院治疗，肌张力和骨骼发育正常，但肝肿大，碱性磷酸酶显著升高，转氨酶轻度升高，胆红素水平正常，最终诊断为巨细胞病毒性肝炎。缬更昔洛韦治疗3周后，患儿病毒载量未测及，但肝酶仍增高。4月龄时，发育迟缓，缺乏社会性微笑和追物能力，抬头、转头不稳。

现患儿存在高血压，前囟门较大，眼距和鼻梁增宽，腹部增多，肝脏在肋缘下2cm触及，不会追光，听声不受惊，吮吸反射存在，肌张力弥漫性低下，深腱反射下降。患儿出生后开始出现背部、臀部、下肢、腹部大面积皮肤黑色素增生性斑块（图A），进展至2月龄后稳定。

视觉诱发电位显示传导时间显著延迟，MRI示脑部皮质下、中央沟和皮质脊髓束的脱髓鞘化，基底节区T2信号增高（图B和C）。超声心动图示，左侧心室轻度扩张、萎缩，收缩功能轻度下降。代谢筛查示尿有机酸和黏多糖正常。

图（A）出生后大面积的皮肤黑色素细胞增生。（B）MRIT1像示皮质下白质广泛弥漫性低髓鞘改变，内囊脱髓鞘。（C）T2像示基底节高密度斑块。

讨论婴儿肌张力低下、发育迟缓和肝肿大的鉴别诊断包括LySD，譬如神经节苷脂沉积症（如GM1型、Tay-Sachs病和Sandhoff病）、岩藻糖苷贮积症、α-甘露糖苷贮积症、粘脂贮积病（如唾液酸沉积症、细胞内含物病和多种硫酸酯酶缺乏症）、黏多醣贮积症（如Hurler综合征）和糖原贮积病（Pompe病）。

Tay-Sachs是唯一不累及肝脏的LySD。而患儿黏多醣水平正常，可以排除Hunter和Hurler综合征；出生后6月内起病可以排除Hurler综合征、Pompe病和多种硫酸酯酶缺乏症；大面积皮肤黑色素细胞增多与重度LySD有关，常为Hurler综合征和GM1。考虑到患儿的病史和临床表现，GM1最为可能。

基因学检测表明，存在GLB1基因R59H和WLfsX5的复合杂合突变。由于两种突变出现在同一等位基因（位于cis）未有疾病症状，因此患儿父母在不同等位基因（易位）各有一个致病突变。GLB1基因位于染色体3p21.33，编码溶酶体β-半乳糖苷酶，该基因的致病突变位点超过个，多数患者为复合杂合子。

1型GM1除发育迟缓、肌张力低下和肝脾肿大之外，还可见多发性成骨异常、癫痫、膝关节僵直、惊吓反应过度和面部特征粗大。继发于溶酶体贮积增加和颅顶增厚，可出现巨头畸形。半数患儿眼科检查时可有樱桃红斑点，多数患儿1岁时耳聋、失明，3岁时因误吸性肺炎或心脏问题死亡。

二十三、病例学习：伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病

-11-:00来源：丁香园作者：zhoulindandy

年11月3日，AJNR杂志刊登了如下一则教学病例。

患者女性，21岁，自童年后期逐渐出现认知功能下降、运动功能障碍和癫痫发作。

结合上图，考虑如何诊断？

A.Canavan病（海绵状脑白质营养不良）

B.亚历山大病

C.伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病

D.GM2神经节苷脂沉积症

答案：C.伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病

伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病（Megalencephalicleukoencephalopathywithsubcorticalcysts，MLC)，又称VanderKnaap病，是一种MLC1基因异常的常染色体隐性脑白质病。MLC多见于土耳其人和亚洲印度的阿加沃族群。

该病在婴儿时期出现巨头畸形，进展性认知功能下降、运动功能障碍。MRI表现为大脑白质弥散的T2高信号，外囊受累明显（图2箭头所示）；皮层下囊肿通常见于颞叶前区（图1箭头所示）和额顶区（图3黄色箭头）。灰质则通常不受累。

颅骨增厚（图3白色箭头）可能是由于长期服用抗癫痫药物引起的。诊断该病须与Alexander病、Canavan病及其它巨脑症相鉴别。

二十四、常染色体显性遗传性脑白质营养不良

-09-:35来源：丁香园作者：zhoulindandy

近日，Neurology杂志刊登了如下一则教学病例。

患者男性，50岁，进展性泌尿生殖功能障碍5年，近来又出现腿部肌张力障碍。神经系统体格检查示下肢痉挛性轻瘫。MRI检查示大脑白质异常和脊髓萎缩（见下图）。神经电生理检查、脑脊液检查、血液及尿液等化验结果均未见明显异常。

尽管患者无相关家族病史，但从其表现特征看，提示常染色体显性遗传脑白质营养不良。之后行分子检测，发现编码核纤层蛋白B1的基因LMNB1序列重复，支持诊断常染色体显性遗传性脑白质营养不良。

图.该患者MRI征象.FLAIR序列可见双侧大脑半球深部白质侧脑室旁（图A箭头）及大脑脚、脑桥核（图B箭头）对称性高信号。脊髓MRIT1像可见脊髓广泛性萎缩。

常染色体显性遗传脑白质营养不良通常于成年期出现症状，在出现小脑受损和锥体束征之前，通常先出现自主神经功能障碍。

二十五、VV2型克-雅氏病的MRI动态变化

-09-:10来源：丁香园作者：功过不相抵

朊蛋白基因(PRNP)密码子缬氨酸纯合性散发型克-雅氏病(sCJD)是典型的VV基因型sCJD，无明显的肌阵挛发作和周期性尖慢复合波。目前，VV基因型sCJD患者的MRI表现尚无特殊发现。近日，JAMANeurology杂志刊登了如下一则病例报道。

患者男性，52岁，4个月前走路发现步态不稳，而后逐渐加重并出现认知障碍、构音障碍和幻觉。神经系统体格检查示眼球运动受限、小脑性共济失调和额叶受损体征，MMSE量表得分18，无不自主运动。

图.头颅MRIDWI动态观察。A：起病后1个月，B：4个月，C：5个月

头颅MRIDWI像可见双侧丘脑高信号（见上图）。起病第5个月时行氟（18F）脱氧葡糖PET检查，发现丘脑与小脑皮质葡萄糖代谢减低。脑电图检查可见广泛的慢波，但无典型的周期性尖慢复合波。

脑脊液检查发现tau蛋白、14-3-3蛋白和朊蛋白水平均明显增高。朊蛋白基因分析发现，密码子缬氨酸纯合以及密码子谷氨酸纯合，均无任何突变和插入。虽然未行脑组织免疫蛋白印记检测朊蛋白类型，但根据患者临床表现判断，2型的可能性明显大于1型。

患者于起病后5个月时卧床不起，7个月时出现无动性缄默，在第9个月时死亡。

讨论

在各种类型的CJD和MV2型CJD(密码子蛋氨酸/缬氨酸杂合)患者中，头颅MRI通常表现为丘脑枕高信号或曲棍征（hockeysticksign）。然而，本例患者未见上述征象，而在起病后第1个月时MRI检查表现为丘脑腹前核、腹外侧核及背外侧核高信号，继而累及整个丘脑。

据研究报道，有两位日本患者也曾患VV2型sCJD，在疾病晚期行MRIDWI检查显示整个丘脑高信号。尚无报道在该病早期出现这种情况，然而，我们推测，本例患者MRI的动态变化可以揭示本病的发生部位和病理过程，同时提示该病在早期阶段就比较严重。

二十六、线粒体脑病伴高乳酸血症和卒中样发作1例

-07-:56来源：丁香园作者：zhoulindandy

患者女性，36岁，突发听觉丧失、左侧肢体乏力及癫痫发作。

图示.头颅MRI水平位FLAIR（图1）可见双侧额叶融合性异常信号，相同位置DWI（图2）可见这些病变区域扩散受限。该病变范围不符特定的动脉分布特点。头颅CT水平位扫描（图3）可见双侧基底神经节钙化。患者6年前行头颅CT扫描（图4）已发现双侧基底神经节钙化，前后对比可知该患者基底神经节钙化增强，提示病情进展。

线粒体脑病伴高乳酸血症和卒中样发作（MitochondrialEncephalopathyLacticAcidosisStroke-LikeEpisodes，MELAS）

MELAS有类似卒中样发作的特点，急性发作，常为一过性。发病年龄通常为3个月—40岁，常见症状有癫痫发作、恶心/呕吐、头痛及听力丧失。该病发生与线粒体DNA的突变有关，为母系遗传疾病。

诊断要点：T2高信号，尤其在颞叶、顶叶、枕叶的灰质和皮层下白质，通常不累及额叶及深层白质，但可跨越血管边界。基底神经节钙化常见（钙化间歇性进展提示MELAS）。随访MRI检查可见病变消失，有时间断可见新病灶。

鉴别诊断：缺血性卒中、Kearns-Sayre综合症、亚急性坏死性脑脊髓病（Leighsyndrome）、骨髓-胰腺综合征（Pearsonsyndrome）。

治疗：给予增加ATP供能的药物。辅酶Q10对部分病人有益；其他治疗药物有肉毒碱、维生素B2、维生素C和L-精氨酸。