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神经科的疾病诊治走迷宫一般，患者的症状、体征、辅助检查甚至是治疗反馈都可能是诊治过程的关键转折点，每一个选择都至关重要，每一步前进都不容有失。今日分享的病例来自中国医学论坛报·壹生组织的“最佳临床实践·神经科专场”。
患者症状虽然简单，但诊断却存在一定困难，医院神经科的医生根据临床的蛛丝马迹抽丝剥茧最终得出了正确诊断，对基层医生具有一定指导意义，而这也是壹生举办这次“年度大课”的宗旨，让我们一同走入这一病例——2.病例概要女性，67岁。主诉：四肢麻木20天。
现病史：
20天前无明显诱因下出现四肢麻木，远端开始，但具体位置不能准确描述。自觉症状逐渐向近段发展，程度渐重，但具体发展过程也不能描述清楚。目前感四肢麻木，麻木部位边界不清。自觉有头昏不适。无明显肢体乏力感，无大小便异常，无行走不稳。
查体：
就诊时神情焦虑。颅神经（-）
运动系统：四肢肌张力正常，四肢肌力V级，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（++），双侧膝反射（+++），双侧踝反射（+）。
感觉系统：双手腕关节以远针刺觉减退，其他针刺觉查体不确切。
共济系统：双侧指鼻试验稳准，闭目难立征（-），行走正常。
病理征：（-）
病例特点：
老年女性，亚急性起病，进行性加重。
主诉：四肢麻木20天。
查体：双手腕关节以远针刺觉减退，双侧膝反射（+++），双侧踝反射（+）。
3.定位诊断可以同时累及四肢的病变部位有哪些？
症状：四肢麻木——颅内、颈髓、周围神经均有可能
查体：膝反射偏活跃、踝反射偏迟钝——锥体束、周围神经均有受累
查体：手套样感觉障碍——周围神经
4.定性诊断亚急性起病、引起肢体麻木的疾病有哪些？
亚急性起病方式：遗传性、退行性（慢性隐匿），外伤性（急性）——排除
发病前无毒物接触史：中毒性——排除
定位：CNS+PNS
定性：代谢性、免疫性、肿瘤性、感染性、内分泌性、血管性
CNS：头MRI
PNS：肌电图
基础状态评估：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质
5.辅助检查头MRI：未见明显异常
EMG+NCV+F波：未见明显异常
肾功能、电解质、血糖：（-）
肝功能：
血常规：
问题：贫血（大细胞）和肢体麻木有无关系？
A.有
B.无
正确答案：A.有！
大细胞贫血：最常见的类型是巨幼细胞贫血——常常是维生素B12或/和叶酸缺乏所致。
维生素B12：缺乏可导致中枢及外周神经髓鞘合成障碍从而导致病变。
（点击图片均可放大观看）
6.诊断与治疗诊断：
亚急性联合变性（脊髓侧索+周围神经）
维生素B12缺乏
营养性巨幼细胞贫血
内因子抗体升高
治疗：
维生素Bugimqd*4w→qod*4w→biw*4w→qm
叶酸片5mgtidpo
呋喃硫铵50mgtidpo
随访：
（医院）颈椎、胸椎MRI未见异常信号
2周后复诊：麻木症状较前明显缓解，查体较前无变化
3月后复诊：症状基本消失，查体基本正常
7.病例启示亚联亚急性联合变性(subacute
