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神外前沿讯，在人口大省的河南，经济发展与就医水平并不均衡，就医压力凸显。拥有年医院，在河南省成立了首家独立的功能神经外科亚专科，肩负着省内包括DBS等多项创新业务和领域的示范作用。
河南省功能神经外科目前是什么样的状况？医院功能神经外科和开展DBS疗法的情况和特点如何？DBS疗法中规范化的流程把握和细节处理如何？医院和科室能否在随后的发展中驶上快车道？面肌痉挛、癫痫、帕金森等三种疾病或三种治疗方法中如何兼顾和均衡发展？
近日，神外前沿新媒体专访了医院功能神经外科主任梁庆华教授，访谈主要内容如下：
三方面业务与特点神外前沿：请您介绍下，贵院功能神外的概况和特色？梁庆华：医院在学科建设方面走在全省前列。年4月份开始，医院把学科进行了亚专业细分，成立医院，也就是“院中院”，其集合了原来的神经外科、神经内科、神经介入科、影像科、康复科、神经电生理等科室；而神经外科又分出8个亚专科和1个中心，功能神经外科是我院神经外科的重点亚专科。
我们标准的名称是医院医院功能神经外科亚专科，年4月份才成立，是河南省首家也是目前唯一一家独立的功能神经外科亚专科。河南省户籍人口1亿多，常住人口多万，经济发展相对滞后。户籍人口即使在外地发病，也要回河南省治疗。从这个角度说，河南就医压力还是很大的。作为第一家牵头成立的功能神经外科，我们担负着河南省功能神经外科示范作用，我自己也负有这种责任感和使命感。
在亚专科成立之前，我们在功能神外科领域也有了一定的基础：从开始，由我牵头，把颅神经疾病中常见的血管压迫疾病，如三叉神经痛、面肌痉挛等采用微血管减压术（MVD），目前已经完成了多例这类手术；在此基础上，我们又把以帕金森为主的运动功能障碍性疾病以及癫痫等治疗列入业务范围；经过这几年的发展，我们功能神经外科亚专业目前主要包括MVD、帕金森、癫痫等三方面手术。
医院功能神经外科，包括北、上、广、医院有些只做一或两方面业务，像我们能把这三块业务都做起来的还不多。我们科室起步时间不长，但能同时开展至少这三方面业务，属于全面的功能神经外科亚专科。
我们DBS手术开展了帕金森（PD）、梅杰综合征、特发性震颤、扭转痉挛等。目前还需要总结经验。
DBS历史、范围和特点神外前沿：请您介绍下，功能神经外科开展DBS历史范围和特点？梁庆华：以帕金森为主的运动障碍性疾病，包括其它功能医院，医院目前应用DBS治疗，目前有一定规模发展，也是最近五年的事情。
我们科室DBS手术和全国大多中心一样，也是起步很难的。大概年，医院参观访问，那时开始接触DBS治疗。之前功能神经外科疾病手术处于毁损时代，DBS疗法运用于临床以后，功能神外外科手术很快进入了神经调控时代，这是划时代的意义。
-年，我们打算把DBS疗法在医院开展起来，当时也咨询了国内外很多这方面的专家，医院学科建设的构架还没有成立，大家对神经调控认识还不足，当时一直没有做起来。
年，我们大踏步开展DBS手术治疗，截止目前已有三年多的时间，是河南省率医院之一。可以这样说，DBS手术的开展在河南省尚处于起步阶段，医院开展的时间和例数还不多，在一定程度上也体现出我们在疾病和疗法普及上任重道远，大有可为。
我们每一步都不容易，尤其是这种开拓性的工作。早期DBS医院、医院、中国医大等专家支持，后来我们自己独立做手术，稳步进步，在治疗过程，精益求精，用质量给患者带来更安全治疗。在细节上，如Leksell框架大概做五六次，我们就要校正下精准度；每位患者通过术中CT核靶点位置，包括术中如果电生理测试不够准确，我们也反复测试，不会轻易放过去等等，当然，这些技术对大量开医院来说，可能这不算什么，但对于我们成长来说，精益求精的态度和每一步都很认真，这样我们从中也获益良多。
神外前沿：运动障碍疾病DBS手术治疗方法相对成熟了，请介绍下您在这方面的心得体会？梁庆华：相比全国各大中心手术数量来说，我们的例数还不多，简单谈谈我们遇到的一些细节和体会：
第一，临床诊断上，我们有比较强大的神经内科团队，他们在张杰文主任带领下给我们很多帮助，尤其在早期的病例诊断上，如排除帕金森叠加综合症，我们确实学习到了很多。
第二，手术时机上，有些患者经历药物3-5年的蜜月期，仍然不能够及时DBS手术治疗；而有位得病二十年的帕金森患者，DBS手术效果很好，如果他早做十年或五年，从中获益会更多；
第三，核团选择上，STN核团比较全面，对于患者颤抖、僵化、迟缓等都能起到不错效果；梅杰综合征用Gpi核团，帕金森等都用STN核团。
第四，费用上，我们一直呼吁减轻医疗负担，相对高的医疗费用和医保等问题；医院非常支持这个创新，对于可充电的DBS植入设备，手术费、治疗费再加上电极能报销四万元了，患者很满意。
认真的态度和细节把握尤其重要神外前沿：关于DBS手术中靶点和验证，尤其是最后侧放置的电极很容易出现移位甚至不准，您是怎样处理的？梁庆华：DBS手术中双侧放置电极，第二侧放置时，可能放第一侧时会有脑脊液流失，脑组织移位，感觉到靶点会漂移。只能及时堵上，减少流失。我们总结，一旦脑脊液流失以后，第二侧靶点往往会向内/向后移动一点。至于每位患者到底流失或移动多少，不确定，也没有找到这方面的数据支持。那么，对有些患者蛛网膜下腔比较宽，靶点能不能提前往外挪一点，规避移位？
我们曾经有过这样一次经验，做完电极植入后，核准靶点时，发现靶点向内/向后移位，不够精准，我们又把Leksell装上，重新放一次电极，这次往外/往前挪了1毫米（mm），之后三四天脑脊液完全恢复正常，复查磁共振时发现靶点往前/往外偏了1mm，相当于这样画蛇添足了，原来靶点放得就很准。
通过这次经验，我们对于靶点有两个体会：一，按预计划放置的电极未必不准，可能放置电极随着脑脊液有移位，但实际上是准的，故尽量减少脑脊液流失；二，把靶点略微向外挪动0.5-1mm，即使脑脊液流失，靶点变化也不会太多。
靶点放得越准，将来程控的压力越小。有了这些手术体会，随后的DBS手术中靶点做得非常准了。刚提到的被画蛇添足患者，我们一直在担心，开机以后，电压加到5伏，患者没有出现抽搐，没有不适。所以说，病人是我们最好的老师。
神外前沿：微创治疗辅助方法很多，磁共振、术中导航、术中超声、术中CT、荧光造影、电生理监测、机器人等，DBS手术中用到哪些？梁庆华：DBS术中用有框架的立体定向系统，而不用无创的神经导航；神经导航和有框架系统比起来精准度还不够，误差1.5mm的框架都不能用了，我们每次打靶误差0.5mm都要及时校准。术中导航、术中超声、荧光造影等目前没有应用到DBS手术中。
电生理监测必不可少的；我们每台DBS手术是都要用术中电生理监测，但是电信号有些人典型，有些人不典型。术中对患者肢体的软硬、肌张力等进行测定，电生理信号很强、很典型，术后改善很好；如果电信号弱、不典型，即使患者术后症状有可能改善好，我们也同样不建议手术，然后去校正靶点。我们术中电生理监测，第一阶段是用的全麻，然后术中唤醒术中BIS监测；第二阶段肯定全麻。我们始终认为在病人不增加痛苦的情况下，尽量采用多个指标进行监测，这样能够提高放置电极到靶点的精准度。
机器人辅助更加便捷和精准；术中CT非常有用，能减少很多麻烦，手术室旁有专门CT房间，DBS手术多次应用到CT：首先，手术之前要带装头架扫CT，这是必不可少的；术中CT和核磁融合，判定靶点；电极植入完成后，扫CT核靶点；术后第二天再做CT复查，看看有没有术后出血等情况。
DBS术后程控的认识神外前沿：DBS术后程控也很关键，请介绍下您在这方面的经验或体会？梁庆华：我们在河南省内较早开展了帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍的脑深部电刺激治疗。我谈自己在DBS术后程控三方面认识：
第一，DBS术后程控特别重要，DBS手术和毁损手术是不一样，毁损手术是不可逆的，好或不好都没有办法了；DBS术后程控可能通过参数的调整，使患者达到最好的生活状态；
第二，在DBS术后程控上，我们认识上也经过很多变化。起初我们认为手术主要靠神经外科医生，术后程控是神经内科医生的事；后来我们认识到，手术的精准度和术后程控的难度有直接关系。如果靶点放不准，术后调控很困难；反过来，术后程控也能校准靶点，比如前外侧容易引起内囊锥体束症状，靶点略往后偏移，这样术后程控的难度就降低了，这样能解决患者更多问题；
第三，一般程控神经内科医生做的比较多，神经外科要搞程控，需要内科外科共同参与。程控仅靠神经外科医生也不行，术后调药、DBS手术给患者带来很多益处，需要让神经内科医生了解和知道，内科医生更放心把患者介绍到外科做手术。认识来自于实践，包括对患者、对患者需求的认识也需要不断提高。
功能神经外科DBS手术发展任重道远。我也有一种考虑，以后大量开展DBS手术了，程控工作会愈发繁重。目前的想法是，届时每一位主刀的医生都要参与程控，并且匹配一两名护士来协助主刀的医生。
功能神外未来和想法神外前沿：功能神经外科的发展和科研的想法？梁庆华：我刚写了科室十四五规划，功能神经外科发展主要做好三块，目前还没想着拓展其它领域。
第一，面肌痉挛，现在微血管减压术每年-台，5年之后大约增加到台/年；
第二，帕金森，尽管我们功能神经外科走到了全省前列，结合河南病人比较多的实际的情况，随着帕金森患者增多和社会对DBS手术治疗认识提高，未来5年之内，我们有望要增加到台/年。
第三，癫痫目前发展比较薄弱，困难相对较大些，因为这不是依靠单兵或小团队作战，而是要神经内科、脑电图、影像等多学科整体合作。紧随综合癫痫治疗中心和癫痫治疗中心以及癫痫门诊等三级制度的建立，如果我们发展顺利的话，癫痫手术每年能做到50-台，就达到我的预期了。
神外前沿：面肌痉挛、癫痫、帕金森等三种疾病或三种治疗方法中，他们有没有共通点或纽带？梁庆华：没有纽带，但有共同特点。通过这三种疾病的治疗，我们充分认识到了电生理监测的重要性。早在20年前，医院治疗听神经瘤时认识到神经监测的重要性，没有电生理监测，听神经瘤是不允许进行手术的。就拿我们微血管减压术治疗面肌痉挛，如果使用术中肌电图监测，测试扩散波是否消失，术后即刻缓解率就高；也许延迟缓解率比较接近，即刻缓解率高病人很满意。电生理监测可以提高即刻缓解率，手术成功率也会高一些。从中我们认识到，功能神经外科手术离不开电生理。
神外前沿：为何开展梅杰综合征？眼睑痉挛与面肌痉挛区别？梁庆华：面肌痉挛和眼睑痉挛是常见病。眼睑痉挛是梅杰综合征一型，眼睑痉挛两个眼睛睁不开，面肌痉挛是一侧眼睁不开。在诊断方面，很多医生把握不准，诊断率20%都不到。患者常常会聚拢到手术例数比较多的大中心去治疗。我们要开展梅杰综合征DBS手术，也因为面肌痉挛的患者比较集中，梅杰综合征的患者才会比较多。
我们坚持开展梅杰综合征DBS治疗，美敦力公司支持开展全国首家梅杰综合征DBS学术沙龙。很多患者甚至医生都搞不清楚，到底是眼睑痉挛还是面肌痉挛，很多梅杰综合征的病人药物治疗效果不好，肉毒素封闭打了几次以后效果也不好，病人非常痛苦。我们觉得，DBS手术对梅杰综合征确实是个很有效的方法。当然，目前这个例数不多，还需要总结经验。
视频:DBS术前术后对比案例1、病例资料
?患者男，67岁，以“双眼睑及面部不自主抽搐2年余”为主诉入院。患者2年余前无诱因出现右侧眼睑不自主抽搐，情绪激动或强光下症状加重，平静及夜间休息时减轻，随后症状加重并出现左侧眼睑不自主抽搐，双眼睁眼困难，并伴不自主点头运动、下颌抖动及说话颤抖，口服“氯硝西泮”、“安坦”等药物治疗效果差，到我院神经内科就诊诊断为“梅杰综合征”，给予肉毒素局部注射治疗，症状稍有改善，2个月后症状再次加重，为进一步治疗来我科就诊。
?既往:患“高血压病”3年，血压最高/90mmHg，间断口服降压药物，控制尚可。
?查体:神志清，对答切题，言语欠流利，双眼睑、口面部肌肉频繁抽动，不自主头部抖动，余神经系统查体未见特殊阳性体征。
?初步诊断：1).Meige综合征2).高血压病
2、术前评估及手术?术前常规化验、心肺功能等无手术禁忌?MMSE:认知功能正常?汉密尔顿抑郁量表:轻度抑郁?汉密尔顿焦虑量表:肯定存在焦虑?年5月2日行全麻BIS监测下双侧苍白球内侧部脑深部电极植入术(s)，同时一期植入IPG(MetronicPC)。
?术后一周开机
?开机参数:
GPiright:C+0-1-2.6V，us/Hz;
Gpileft:C+8-9-2.7V，us/Hz?术前BFMRS-I运动评分:眼8分嘴6分言语/吞咽6分颈3分总分:23分?术后BFMRS-I运动评分:眼3分嘴1.5分言语/吞咽3分颈1.5分总分:9分?改善率:60.9%
3、术前CT
4、术中电生理监测
5、术后复核靶点
受访者简介梁庆华：医院功能神经外科科主任，神经外科主任医师，河南省医学会神经外科分会副主任委员，中国医师协会神经外科分会功能神经外科委员会委员;曾在德国Greifswald大学医学院研修;能熟练操作颅底肿瘤、脑血管病、脊髓肿瘤等疑难手术，省内率先开展规范化的三叉神经痛、面肌痉挛的微创减压手术，已完成多例，效果及安全性良好;擅长帕金森病的DBS手术、难治性癫痫的外科手术;先后在ActaNeurochirurgica,中华显微外科杂志，中华神经外科杂志，中华外科杂志等国际、国家级学术杂志上发表论文30余篇，获得省级科研立项、厅级科技成果多项，拥有个人专利1项。
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