本节为糖尿病系列讲座第二节，主要讲述糖尿病的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、辅助检查。

糖尿病的临床表现

糖尿病系一慢性进行性疾患，除Ⅰ型起病可较急外，Ⅱ型一般起病徐缓。后者早期轻症常无症状，但重症及有并发症者则症状明显且较典型。病程漫长，无症状期困难于估计，至症状出现或临床上确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至脑血管或心脏等严重并发症而在临终前不久才被发现有糖尿病基础。现将各期临床表现分述如下。

一、无症状期

病者绝大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好，体态肥胖，精神体力一如常人，往往因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正常，糖耐量试验往往显示糖尿病。不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有时因生长迟缓、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被发现。

在Ⅱ型糖尿病无状期，患者常常已有高胰岛素血症。

无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，现称潜隐性糖耐量异常。

无症状糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症。

二、症状期

此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。如老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。

1、多尿、烦渴、多饮2、善饥多食、疲劳、体重减轻、虚弱4、皮肤瘙痒、其他症状，有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等。6、体征，早期轻症，大多无体征。久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼部、肌肉、关节等并发症而出现各种体征。肝脏可肿大，尤多见于Ⅰ型病者。糖尿病的并发症

病程较长、控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症。多种感染显然属并发症；酮症酸中毒等可能为本病恶化的严重表现；微血管病变基础上所致的病理如肾脏病变、眼底病变、神经病变等为糖尿病重要的慢性并发症，但大血管病变如动脉粥样硬化及其心、脑、肾等的病变和高血压等与糖尿病关系虽密切，也可见于非糖尿病者，则是否为并发症，尚需具体分析。

1、糖尿病酮症酸中毒及昏迷

糖尿病酮症酸中毒指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。系内科常见急症之一。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。

2、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒

糖尿病乳酸性酸中毒系不同原因引起血乳酸持续增高和PH减低（7.）的异常生化改变所致的临床综合症，后果严重死亡率高。糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的严重并发症。乳酸酸中毒病死率高，早期识别、早期治疗是关键。

4、感染

常见的有下列几组：

（1）皮肤感染

如体癣、指甲癣、足癣及疖痈等化脓性感染很常见，有时可酿成败血症。

（2）结核

特别是肺结核，一旦得病，扩展迅速，蔓延广泛，病灶多系渗出性二酪样肺炎，易成空洞，发病率比常人高～倍。随肺结核等控制情况而波动。

（）泌尿系感染

其中以肾盂肾炎、膀胱炎为多见，有时伴真菌性阴道炎，感染不易控制，须与严格控制糖尿病同时进行，方可获得较好疗效。国内坏死性肾乳头炎少见。

（4）其他感染

胆囊、胆管炎、胆石症、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等。

、心血管病变

为本病患者最严重而突出的问题，约占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理为动脉硬化及微血管病变。动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早，进展较速而病情较重。微血管病变的发病机理包括多种因素，如血液流变学改变，高灌注，高滤过，微血管基膜增厚，血液粘稠度增高，凝血机制异常，微循环障碍以及近年来对多种血浆和组织蛋白发生非酶糖化，如糖化血红蛋白，糖化脂蛋白，糖化胶元蛋白，自由基产生增多，最后导致糖化终末产物的积聚，组织损伤和缺氧等有密切关系。

6、肾脏病变

广义的糖尿病中肾脏病变可包括：

（1）糖尿病中所特有者

①糖尿病性肾小球硬化症。

②糖尿病性肾小管肾病。

（2）糖尿病中肾动脉硬化症（非糖尿病人所特有者）。

（）肾脏感染　（非糖尿病人所特有者）。

①肾盂肾炎。

②坏死性乳头炎。

人类糖尿病肾脏病变可分下列三组。

①结节型

②弥漫型：此型可与结节型同时存在。

③渗出型：三型中以弥漫型最具糖尿病特异性，其他二型亦可见于其他疾病，尤其是渗出型。

7、神经病变

神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病性神经病变。分类可从病变部位、发病机理、临床表现等分别以下：

（1）周围神经病变

①对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）。

②不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变，多发性单侧神经病变）。

③神经根病变。

（2）颅神经病变

（）植物神经病变（又称自主性内脏神经病变）。

（4）脊髓病变

①糖尿病性脊髓病变（又称糖尿病性假脊髓痨）。

②急性血管综合征，脊髓软化症。

（）患母的婴儿神经病变

8、眼病变

糖尿病者常诉视力模糊，病程年以下者28%，6～10年者6.4%，11～1年者8.0%，1年以上者72.7%；18岁以下者少见，以后随病程与年龄而增多，控制好者患病率较低，现已公认无疑问。本病视网膜病变可分非增殖期和增殖期。

糖尿病的诊断

典型病例有三多症群提示本病。轻症无症状者诊断完全依靠化验，常在健康检查或因其他疾病而偶然发现。不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病。但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿、血糖检查，方可确诊。

糖尿病患者具有多尿、多饮、多食及体重下降的“三多一少”典型症状，空腹血糖≥7mmol/L，或任意时间血糖≥11.1mmol/L；无典型症状，空腹血糖≥7mmol/L及2小时血糖≥11.1mmol/L，有一项不符，需另一天重复一次试验；血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服葡萄糖（7g）耐量试验。

1、糖尿

判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况。尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定。

（1）如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验。

（2）临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后2小时血糖。

2、血糖

测定血糖的方法常用的有叁种：静脉血浆葡萄糖，毛细血管全血葡萄糖和静脉全血葡萄糖。其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异。静脉血浆葡萄糖方法测得的结果较毛细血管全血葡萄糖高10%，较静脉全血葡萄糖高1%左右。轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验。

、糖耐量试验

对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者，须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。

（1）口服葡萄糖耐量试验

口服葡萄糖耐量试验：最常用，以往成人采用一次7g口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。

诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素，包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺机能亢进等内分泌病，肥胖，肝病，多种药物（如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等），应激状态（如发热、感染、急性心肌梗塞、手术治疗等），失钾等。

（2）饭后2h血糖测定

进食相当于g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖。

由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低，因此试前天应注意调整饮食使糖类摄食不少于20g/天，方可获得可靠结果。

4、其他

对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时，尚可作下列测定：

（1）空腹血浆胰岛素测定（2）胰岛素释放试验（）C肽测定（4）HbA1c测定（）果糖胺测定

总之，糖尿病的诊断可根病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及口服葡萄糖耐量试验而确定。此外，尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等，对本病的治疗和预后非常重要。

糖尿病的辅助检查1、尿（1）糖尿

重症病例治前经常有糖尿，但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高，虽有高血糖而无糖尿。一般而论，在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比，与血糖高度亦有关系。决定有无糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖浓度，②肾小球滤过率，③肾小管回吸收葡萄糖率。

（2）蛋白尿

一般无并发症病者阴性或偶有白蛋白尿，高血压、肾小动脉硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有时于酮症酸中毒、高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿。

（）酮尿

见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时，也可因感染、高热等进食很少（饥饿性酮症）。

（4）管型尿

往往与大量蛋白尿同时发现，多见于弥漫型肾小球硬化症，大都属透明管型及颗粒管型。

（）镜下血尿及其他

偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中。有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病者为多见。有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织，为诊断该病的有力佐证。

2、血

无并发症者血常规大多正常，但有下列生化改变：

（1）血糖

Ⅱ型糖尿病中轻度病例空腹血糖可正常，餐后常超过11.1mmol/L，重症及Ⅰ型病例则显着增高，常在11.1～22.0mmol/L范围内，有时可高达.0mmol/L以上。

（2）血脂

未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症。尤以Ⅱ型肥胖病人为多，但有时消瘦的病人亦可发生。血浆可呈乳白色混浊液，其中脂肪成分均增高，特别是甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸。甘油三酯可自正常浓度上升4～6倍，游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余，总胆固醇、磷脂、低密度脂蛋白均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者，脂质上升更明显，而单纯性糖尿病者则升高较少。游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制较差，与血糖升高有密切关系，较甘油三酯升高更敏感。

（）血酮、电解质、酸碱度、CO2结合力与非蛋白氮（尿素氮）等变化将在酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述。

糖尿病的鉴别诊断

糖尿病鉴别诊断方面须除外下列几种情况：

1、非葡萄糖尿

如乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴。果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后，为非常罕见的先天性疾患。发现糖尿阳性时，应联系临床情况分析判断，不宜立即肯定为糖尿病。鉴别方法有生化及发酵试验等。

2、非糖尿病性葡萄糖尿（1）饥饿性糖尿

当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能适应，可产生糖尿及葡萄糖耐量减低，鉴别时注意分析病情，注意饮食史、进食总量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要时可给糖类每日20g以上日后重复糖耐量试验。

（2）食后糖尿

糖尿发生于摄食大量糖类食物后，或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿，但空腹血糖及糖耐量试验正常。

（）肾性糖尿

由于肾小管再吸收糖的能力减低，肾糖阈低下，血糖虽正常而有糖尿，见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时，必须进行产后随访，以资鉴别。肾炎、肾病等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿，应与糖尿病肾小球硬化症鉴别。空腹血糖及糖耐量试验完全正常，还可进行肾糖阈测定，肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别。

（4）神经性糖尿

神经性糖尿见于脑溢血、脑瘤、颅内骨折、窒息、麻醉时，有时血糖呈暂时性过高伴糖尿，可于病情随访中加以鉴别。

、继发性糖尿病

由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。血色病病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别，一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随访中判明。

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