髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是由多种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损伤,导致损伤平面以下正常感觉、运动、自主神经功能的改变,常导致截瘫或四肢瘫及神经性膀胱症状。针灸作为一种传统的康复治疗手段,对于脊髓损伤所造成截瘫的恢复具有肯定的促进作用。而电针具有针刺和电刺激的双重治疗作用,能改善和促进SCI患病动物运动机能和膀胱神经机能的恢复,下文就以西医学神经学诊断，电针、按摩、穴位注射营养神经药物等方法中西医结合诊疗一例创伤性脊髓损伤的病例进行分析。

1、病例

病例1

.12.6酷k7y+

主诉：

5个月前自行车轮轧过腰部，随后出现后肢无力，无自主排尿。医院，服用甲钴胺片剂稍见好转，但直至现在行走困难，偶尔能站立几秒，每3-4小时一次人为协助排尿。

临床检查：

曾做过白内障手术。听诊心肺音正常，腹部触诊腹部柔软，腓肠肌萎缩超过75%。

神经学检查：

无不自主运动，姿势未见异常。

姿势反射：

双后肢本体反射、单脚跳、伸肌蹬踏反射均极度减弱；

脑神经检查：视觉和威胁反射基本消失，瞳孔对光反射未见异常；

脊髓反射：

前肢臂三头肌反射、腕桡侧伸肌反射、前肢回缩反射、浅深痛觉未见异常，后肢膝跳反射、胫前反射、腓肠肌反射、后肢回缩反射及浅部痛觉反射极度减弱，但深部痛觉反射迟缓。会阴反射减弱。脊椎未见感觉增敏现象，皮肌反射L5-L7减弱，下部反射消失。

初诊：

拟L3-L5LMN损伤征候，后肢；腰荐神经、阴部神经、会阴神经传导损伤，导致无自主排尿。

治疗：

电针：

肾俞、膀胱俞、环跳、委中、委阳、承山；低频、强度适宜20min。

白针：

居髎、百会、阳陵泉、足三里、六缝；顺时针手捻且弹针，保持针颤5min。

穴位注射：

甲钴胺注射液0.5ml、神器康肽1ml；肾俞、膀胱俞、居髎。

双后肢股四肌群、腓肠肌经皮电刺激。TDP每次投照腰间、双后肢股四肌群、腓肠肌。

穴位按摩。

医嘱：电针，按摩，穴位注射营养神经药物中西医结合治疗，一周两次；每天主人自行在家按摩。

1月中旬，经过治疗6次后，运动机能、排便、排尿基本恢复正常，腓肠肌萎缩改善，可以跳跃，蹲下排尿，但仔细观察仍能见后肢稍有不稳。此后建议主人每天进行康复训练，避免剧烈运动，循序渐进。

病例2

.6.13中华田园犬7m

主诉：

昨天路上捡到，后肢多处皮肤撕裂伤，双后肢无知觉，瘫痪。饮食正常，18h未见排便排尿，挤压可排尿。精神状态良好。

临床检查：

听诊心肺音正常，腹部触诊腹部能感到肠道大量积便，膀胱充盈，后肢肌群未见明显萎缩。

神经学检查：

无不自主运动，姿势未见异常。双后肢本体反射、单脚跳、伸肌蹬踏反射均无；

脑神经检查：各反射未见异常；

脊髓反射：

前肢臂三头肌反射、腕桡侧伸肌反射、前肢回缩反射、浅深痛觉未见异常，后肢膝跳反射、胫前反射、腓肠肌反射、后肢回缩反射及深部痛觉反射消失。会阴反射基本消失。L5-S3膜反射消失，脊椎未见感觉增敏现象。

X-RAY未见脊柱损伤，椎间隙未见明显改变。

初诊：

拟L3-4区域LMN损伤征候，至后肢5级软瘫；腰荐神经、阴部神经、会阴神经传导损伤，导致无自主排便尿。

医院做CT/MRI/EMG，由于考虑麻醉风险及经济原因主人并未接受，要求针灸治疗，若无效再做其他打算。

治疗：皮肤清创，缝合。

电针：肾俞、膀胱俞、环跳、委中、承山；低频、强度适宜20min。

白针：后海、居髎、百会、二眼、阳陵泉、足三里、六缝；顺时针手捻且弹针，保持针颤10min。

穴位注射：

甲钴胺注射液0.5ml、神器康肽1ml；肾俞、膀胱俞、环跳。

双后肢股四肌群、腓肠肌经皮电刺激。

TDP每次投照腰间、双后肢股四肌群、腓肠肌。

穴位按摩。

医嘱：电针，按摩，穴位注射营养神经药物中西医结合治疗，一周两次；每天主人自行在家按摩。

2次后可自主排少量便尿，5次后深痛感觉恢复，第6次开始六缝穴由于深痛正常不在继续白针，7次时开始能够在轮椅车上登后腿，10次时登地动作明显且有稍有力量，同时由于腓肠肌萎缩仅能稍稍站立4-6秒，现已针灸12次（2月），已恢复至3级瘫痪，深痛浅痛均已恢复，排便排尿正常，后肢膝跳反射、胫前反射、腓肠肌反射、后肢回缩反射较正常稍有减弱。后期治疗正在进行中。

2、讨论

随着经济的发展及社会的进步,车祸伤?高处跌落伤在日常生活中越来越常见,成了导致脊髓损伤发生的主要原因[1]?另外,脊髓血管病变?肿瘤?炎性疾病及椎管狭窄等一些非创伤性疾病也可导致SCI的发生[2-4]?由于其损伤部位的特殊性,这将直接对患病动物正常的感觉、运动机能及自主神经功能产生严重危害?

创伤性脊髓损伤(TraumaticSpinalCordInjury,TSCI)是脊髓受到各种暴力作用后引起的损害?在损伤早期可出现损伤平面以下脊髓功能完全缺失,包括感觉丧失?弛缓性瘫痪?各种浅深反射减弱或消失，以及大小便潴留等,这又称为脊髓休克。随着脊髓休克的消失，损伤平面以下肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性反射。运动和感觉的恢复取决于脊髓损伤的程度。不完全性损伤，损伤平面以下的肢体仍存在一定的感觉和运动；而完全性损伤则表现为损伤平面以下感觉及运动均消失。

2.1TSCI症状及体征

2.1.1常见症状

1)腰背部局部疼痛、根性放射痛包括肋间放射痛和下肢放射痛；

2)感觉障碍包括下肢麻木、会阴区感觉异常、胸背部束带感；

3)行走困难包括因下肢无力引起的步行功能障碍、因下肢疼痛麻木而出现的间歇性跛行、因下肢肌张力增高引起的步态异常；

4)括约肌功能障碍引起的二便异常。

2.1.2常见体征：

1)上运动神经元损害主要包括下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，感觉减退或消失多自压迫平面以下。

2)下运动神经元损害主要包括下肢肌力减弱，腱反射减弱或消失及肢体麻木，病理反射阴性。

2.2TSCI发病机理

TSCI后受损脊髓的病理生理改变大致可分为两个阶段：第一阶段为原发性损伤阶段，往往由机械损伤或其他致病因素直接导致，为原发性损害；而发生原发性损伤也将直接影响受损部位局部血液灌注，造成神经元细胞能量代谢障碍,导致神经元细胞死亡,这也是造成第二阶段继发性损害的主要原因[5]?当然,后续过量产生的活性氧、一氧化氮、游离脂肪酸等自由基也具有神经毒性作用,可损害神经细胞,破坏神经胶质,引起微循环障碍,诱发神经元细胞的死亡,其最终结果是导致应激性溃疡?尿路感染?慢性疼痛及抑郁等并发症的发生,此为继发性损害[6-7]?由于中枢神经并无自我修复功能,因此在第一阶段中由机械损伤等因素导致的原发性脊髓损伤常无法复原，治疗也主要以营养神经、干细胞疗法等方式为主，而在第二阶段中，神经元细胞的损害往往为继发性，因此，解除原发性致病因素，重点减轻甚至避免后续神经元细胞的继发性损害，对于TSCI的治疗来说至关重要。

TSCI属于中医“体惰”范畴[8],最早见于《灵枢·寒热病第二十一》：“身有所伤,血出多,及中风寒,若有所堕坠,四肢懈惰不收,名为体惰[9]?”亦可见于《医宗金鉴·正骨心法要诀》：“伤损腰痛,脊痛之症,或因坠堕,或因打扑,瘀血留于太阳经中所致[10]?”其病位在督脉?太阳经,病机为两经经脉受损,经气不利,气血不通,日久气滞血瘀,影响其他脏腑经脉,从而出现相应的功能障碍等临床表现?其中膀胱功能障碍中出现的尿潴留?尿失禁分别属于中医“癃闭”“遗溺”范畴[11-12],古亦称“小便闭”[12]?《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣[11]?”其主要病位在膀胱?肾,膀胱气化不利?肾主二便功能失调,导致了“癃闭”与“遗溺”的发生?肠道功能障碍中的便秘亦可因督脉不通,瘀血阻络,致大肠气血阻滞,传导失司所致?感觉及运动功能障碍属于中医的“痿证”范畴[11],跌打损伤,瘀血阻络,新血不生,经气运行不利,脑失神明之用,发为痿证?病变部位在筋脉肌肉,累及五脏,且可相互传变?然而，外伤性截瘫伤其脊柱是现象,损其督脉是实质,针刺督脉直达病所,既能培补真阳,又可以疏通经气使之上下贯通,阳气通达，则截瘫可愈,故治瘫首取督脉[13-15]?

先前有报道称，当细胞索损害后,许多神经细胞并不死亡,而是“进入休眠状态”,只要给这些神经细胞以适当的生长因子和适宜的条件,它们是可以恢复的[16]?目前国内外医学文献认为,脊柱骨折合并脊髓损伤,损坏的脊髓组织处于生理阻滞即“间生态”,针刺可以激发处于“间生态”的脊髓组织,使其复苏,从而恢复正常生理功能,使瘫痪由完全性向不完全性转化?针刺治疗,不但可以促进脊髓水肿出血的吸收,防止向液化?坏死方向转化,而且还可以调整脊髓兴奋与抑制的病理生理过程,激发处于“间生态”的脊髓组织及早复苏?

神经源性膀胱是由于调节和控制排尿生理活动的中枢和相关周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍。排尿是一个复杂的机体反射活动，其尿控机制为膀胱内容量增加使膀胱内压升高，逼尿肌受牵张，冲动经盆神经传至骶（2-4节）的排尿反射中枢，并经薄束传至大脑皮质的排尿中枢，大脑皮质发出信号由运动纤维传到脊髓排尿中枢，通过副交感纤维支配尿道括约肌、盆底肌、逼尿肌，排尿产生。SCI发生在骶髓排尿中枢以上的神经源性膀胱多表现为尿失禁，发生在骶髓排尿中枢则为尿潴留[17]。现代医学针对本病的治疗方法主要包括手术治疗、药物治疗、电刺激治疗、膀胱神经支配的重建及导尿术的运用等[18]。

神经源性膀胱引起的尿潴留和尿失禁在中医学则称为癃闭与遗溺，统称为小便不利。癃闭与遗溺之名，首见于《内经》，如《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭”，阐明本病的病位在膀胱。小便的通畅，有赖于肾和膀胱的气化作用，从脏腑之间的整体关系来分析，其与肺、脾、肝、三焦均有着密切的联系。《诸病源候论·小便病诸侯》云：“小便不通，由膀胱与肾具有热故也”；《灵枢·口问》指出：“中气不足，溲便为之变”；《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……，是肝所生病者……遗溺，闭癃”；《景岳全书·癃闭》所云：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等等记载表明本病中医的病因病机主要由湿热蕴结、脾气不升、肝郁气滞、肺热气壅、肾元亏虚、瘀浊内停而引起小便不利，其中由跌扑损伤引起经脉瘀滞而影响膀胱气化不利，小便不畅者为实证，并且SCI致神经性膀胱正属此分型。古代医集中也有许多关于针灸治疗病的记载，《备急千金要方》记载“大小便不利，灸八髎百壮”；《针灸大成》记载次髎“主小便赤淋”，中髎、下髎“主大小便不利”。《备急千金方·膀胱腹》曰：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿，若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”这是我国古代中医最早运用导尿术治疗小便不通的记载。《圣济总录》：“可按可摩，时兼而用……气运而神和，内外调畅，升降无碍……开达则塞蔽者以发散，抑遏则剽悍者有所归宿”，阐明按摩的辩证应用与机理，对现在的临床治疗有很好的指导作用。《医部全录·大小便》有云：“人有因时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命。大不可轻之。”阐明癃闭的严重性。这些古代文献中对小便不利的记载充分体现古代医家对本病的病因病机有充分的认识，且在治疗方法上又为后人留下了宝贵且丰富的经验，有许多治疗方法沿用至今，其中针灸治疗本病疗效显著。

2.3治疗

2.3.1手术干预

近年来,随着影像技术的飞速发展,SCI的分类也在不断更新,这在为诊断提供有利证据的同时,也使得SCI的治疗更加规范[19]?早在20世纪70年代,就有学者提出,早期人医进行减压术能使SCI患者受损的神经系统获得更好的结局?手术的目的在于解除脊髓压迫?维持脊柱稳定,尽量减少继发性脊髓损害的发生,为后续脊髓功能恢复创造条件?脊髓受压及神经损伤程度是决定是否行外科干预的两个主要原则?根据患者具体的伤情,人医手术路径又可分为前路径,后路径及前后联合路径,临床上应综合考虑具体受损部位,性质等因素,选择合适手术路径?然而,对于手术时机的选择目前仍存在较多争议?

有学者认为,脊髓受损后,在生理功能相对平稳的时候就应该手术干预,而也有学者认为,手术干预时间应推迟到创伤后72h比较合适[20,21]?一些临床研究发现,在受损后24h内行减压术对于患神经功能恢复最为有利[22]?Cadotte等[23]的一项研究也发现,早期行外科干预能使创伤后脊髓压迫导致的二次伤害程度降低,而且通过行早期外科干预能最大程度修复并重建神经组织,使脊柱尽早恢复活动,减少并发症?然而由于目前人医临床仍缺乏大样本的完全随机对照研究,SCI患者最佳手术时机选择仍有待商榷[24]?但目前大多数人医临床医生还是认为,早期外科干预是一种安全有效的治疗方式[25]?

2.3.2药物治疗

由于神经元细胞的不可再生性,原发性损害导致脊髓损伤的治疗只能依靠干细胞治疗来实现?而继发性脊髓损伤由于其独特的发病机制及可导致的严重后果,以致其治疗显得尤为重要,目前治疗策略以保护神经元细胞,减少继发性损伤为主?动物实验提示,这种神经保护策略可减轻SCI后脊髓组织的继续破坏,使其愈后大大提高[26]?

人医针对SCI患者目前临床上常用药物为以下几类：

(1)类固醇激素,由于其独特的抗炎作用,类固醇激素用于减轻SCI后的脊髓水肿已有30年历史,其中最具代表的药物为甲强龙,其机制包括抑制脂质过氧化,调节炎症及免疫反应,减轻脉管水肿,增加中枢神经系统血流量等,但在其使用剂量及时间等问题上,需要格外注意[27]?

(2)神经节苷脂,有研究显示[28],它可拮抗中枢内兴奋性氨基酸的神经毒性,对SCI后神经保护及神经元功能恢复具有潜在影响?临床研究也发现,神经节苷脂可提高部分截瘫患者运动及感觉功能评分,改善其肠道及膀胱功能,但对于完全性截瘫患者而言,疗效甚微?

(3)阿片受体拮抗剂,已证实,脊髓损伤后,产生的内源性阿片类物质具有神经毒性,并可使脊髓血流量降低,导致神经元细胞死亡?而纳洛酮作为一种非特异性阿片类受体拮抗剂,可有效对抗内源性阿片类物质的损伤作用[29]?在动物实验中也发现,它可以增加脊髓血供,逆转脊休克,改善各项电生理指标?

(4)钙通道阻滞剂,作为一种钙通道阻滞剂,尼莫地平可通过阻滞Ca2+的内流,缓解血管痉挛,改善微循环功能,增加脊髓在创伤后的血流量；此外,有研究表明,尼莫地平还可减轻氧自由基的氧化损伤,减少炎症细胞的浸润同时促进脊髓损伤后的修复[30]?这在动物实验中也得到了印证,但临床效果并不尽如人意,其原因可能是SCI后继发的系统性低血压可损害脊髓血流量的自身调节功能?当然脊髓损伤的治疗药物还包括抗氧化剂?雌激素?促红细胞生成素等,在实验或临床中也取得了一定的疗效?

2.3.3针灸治疗

2.3.3.1针灸治疗对于机体作用

1）干预继发性损伤

（1）调节ET?TXA2和TXB2的含量

ET是一种生物活性多肽,TXA2可使血管痉挛,促进血小板聚集和血栓形成?两者都具有较强的收缩血管的作用?刘长发等[31]发现夹脊电针能明显降低SCI大鼠ET和TXA2的含量,改善伤区脊髓组织的微循环,进而防止受伤脊髓组织进一步的继发性损害?李志刚等[32]研究发现电针组ET的降低与模型组有显著性差异?以往的研究成果已表明,测定TXB2的含量可间接了解TXA2的生成情况?席莉等[33]实验证明电针治疗可显著改善脊髓损伤大鼠的生存状态,并通过抑制血液中TXB2的增多,改善微循环及损伤脊髓组织缺血缺氧状态,从而有利于损伤后的神经再生?

（2）调节氧自由基与NO水平

脊髓组织膜损伤后,氧自由基不断产生与释放,造成细胞膜通透性改变,溶酶体崩解?溶酶外溢,进而细胞坏死,造成脊髓损伤的继发性损害?SOD是抗氧化酶和自由基清除剂,MDA是过氧化脂质的代谢产物,两者的水平将影响脊髓继发性损伤的程度?张尧等[34]证明电针治疗脊髓损伤具有增高SOD活性,降低MDA含量的作用,从而增强对自由基的抵抗能力,减少脊髓损伤后的继发损伤,进而改善和促进脊髓损伤大鼠运动功能的恢复?NO在介导脊髓继发性损伤中扮演者重要角色?王婷婷等[35]发现大鼠损伤脊髓内NO含量与电针治疗介入时间呈正相关,提示电针治疗介入越早,NO下降量越大,更能保护受损的脊髓组织?

（3）调节离子通道

众多实验研究已发现脊髓损伤的程度与Mg2﹢的下降程度呈正相关的趋势,说明了Mg2﹢的降低参与着脊髓损伤的继发性损害?杨润成等[36]证实电针能使脊髓损伤区的GSH-Px的活性升高和Mg2﹢的含量明显升高,说明了其在促进脊髓功能修复中的作用?钙离子细胞内聚集被认为是神经系统细胞毒性死亡的最后必经途径,其内聚会加重血管痉挛和缺血,损害线粒体功能,从而促使神经轴突退变和毒性甘烷类的合成?李志刚等[37]实验研究表明,电针作为治疗脊髓损伤的一种有效手段,能够显著地降低Ca2﹢的浓度,从而抑制对钙蛋白酶活性的可能是电针治疗SCI的一种重要途径,参与着脊髓损伤急性期的保护?

（4）调节皮下血流量

脊髓损伤后血流量的减少会使肌肉在收缩过程中更易疲劳,而骨骼肌的废用使静脉回流不畅,影响着血管床?肌纤维和神经纤维的物质交换,进而影响神经轴突的长入和延伸?陈晞等[38,39]观察电针不同穴组对家兔脊髓损伤后瘫痪肢体皮下血液灌流量的影响?结果发现电针督脉穴,足三里加阳陵泉穴都能明显改善皮下血流量?证明了电针对家兔腰椎损伤后瘫痪肢体皮下血液灌流量的恢复有积极作用?

（5）调节细胞因子水平

在脊髓的继发性损伤过程中,炎症渗出及其所产生的细胞因子都参与了继发脊髓组织损害和神经细胞凋亡[40]?IL-1作为一种重要的细胞因子,参与了脊髓损伤后的炎性损伤过程?孙为增等[41]观察电针治疗对SCI大鼠IL-1表达变化的影响,发现电针组IL-1阳性细胞数明显减少,表明经电针治疗可减轻脊髓损伤后的炎症反应?张莹莹等[42]进一步研究表明针刺及电刺激可以抑制IL-l的表达,有利于减轻脊髓炎症反应?

（6）调节免疫功能

提高免疫功能近年来也被认为是防止脊髓损伤后继发性伤害的重要途径之一?乔鸿飞等[43]采用电针脊髓损伤大鼠的百会?三阴交穴,使CD3、CD4升高,CD8降低?血浆ACTH和血清CORT较正常对照组明显升高,较阴性对照组明显降低,说明电针恢复了HPA轴功能状态?

（7）调节水通道蛋白(AQP-4)?单核细胞趋化蛋白(MCP-1)

在中枢神经系统调节通透性的途径中,AQP-4是主要的分子路径?而MCP-1参与介导脊髓损伤部位的继发性炎症反应?谢谨等[44]发现电针及磁刺激治疗均能显著降低脊髓损伤后AQP-4?MCP-1含量,减轻脊髓炎症水肿程度,在一定程度上阻止脊髓的继发性损伤,电针结合磁刺激治疗效果更好?

（8）调节相关差异蛋白与基因表达

从差异蛋白组学角度研究SCI的病理机制和电针对其的治疗作用,也越来越成为研究者们热议的方向?李志刚等[45]成功鉴定出6种蛋白质,包括假定蛋白LEF3-IAP2、泛素梭基末端水解酶、先驱B环蛋白3、假定蛋白ORFF-93、角蛋白16、泡溶酶蛋白?发现电针可影响这6种差异蛋白,从而引起炎症细胞浸润、神经细胞凋亡等途径参与SCI的损伤及修复过程?苑晓晨等[46]进一步研究发现10个丰度变化大于1.5倍的差异蛋白?表明电针可逆转急性损伤脊髓内多数差异蛋白表达的变化,推测其作用可能是通过抑制神经细胞凋亡、改善细胞能量代谢、调节异常蛋白等途径促进脊髓损伤的修复?李志刚等[47]研究发现电针组差异表达而在模型组不出现差异表达的基因共51个,其中有36个上调,15个下调?电针可以调节SCI诱导的基因表达变化,有可能启动神经组织保护作用,也可能在一定的程度上激发和支持着损伤神经组织(包括神经纤维)的再生?该课题组[48]进一步研究发现电针治疗对大鼠脊髓损伤后notch1,ps1表达具有明显的抑制作用从而促进脊髓功能修复?而DingY等[49]发现督脉电针能够促进CGRP的表达，从而有助于SCI的修复?

2）干预轴突再生

（1）调节神经丝蛋白(NF)表达

构成神经元胞体和轴突的重要物质是NF,其也是神经元的特异性标志之一,在神经修复中发挥着重要作用?以往的研究已表明NF阳性水平与后肢的功能恢复情况有密切的关系?乔鸿飞等[50]研究发现电针刺激可促进脊髓损伤大鼠NF的表达,可能有助于脊髓功能的恢复?

（2）调节硫酸软骨素蛋白多糖(CSPGs)表达

CSPGs是CNS细胞外基质中的一种重要的成分?赵伟[51]发现电针治疗可明显抑制脊髓损伤后CSPGs的表达,减少脊髓损伤后诸多不利因素的形成,减轻脊髓继发性损伤的加重因素,保护残存的正常脊髓组织,并帮助再生轴突穿越胶质瘫痕,促进神经组织重建和功能的恢复?

（3）调节神经特异性磷酸蛋白(GAP-43)表达

GAP-4是神经元生长发育轴突再生和可塑性的分子标记,在脊髓损伤后的修复中有重要作用?汪吉明等[52]发现电针能增强损伤脊髓组织GAP-43表达水平,促进生长锥的延伸和轴突快速生长,有利于神经突触重建,促进损伤脊髓神经元再生和修复,对脊髓损伤起保护作用?

（4）调节抑制轴突生长蛋白(Nogo-A)表达

Nogo对神经突起的生长有很强的抑制作用,是重要的神经突起生长抑制因子,而Nogo-A与神经再生的关系最密切?李振鹏等[53]发现采用电针刺激治疗,刺激上下行神经纤维,使上位神经元与下位神经元形成假性信息沟通,反馈刺激了大量神经细胞及上下行神经纤维的生长,Nogo-A表达也被抑制,从而促进神经元功能的恢复,可能有助SCI的修复?

（5）调节神经营养活性物质的表达

电针能够促进NTFs的表达,维持周围神经和中枢神经的生长、存活及修复,促进脊髓损伤的修复[54]?从以往的研究得出,NGF、BDNF、NT-3、CNTF、IGF等神经营养物质的表达水平,都影响着轴突再生,对脊髓损伤后的神经修复功能有一定的作用。侯文光等[55]证实了电针可能通过激发损伤段脊髓组织中NGF的表达增多,促进脊髓损伤的恢复,改善下肢运动功能?并且电针对脊髓损伤后的BDNF及NT-3等物质都有一定的上调作用,表明其对神经功能修复的突出干预作用[56,57]?

3）干预细胞的凋亡与增殖分化

（1）调节细胞凋亡过程

继发期细胞死亡的主要方式是细胞凋亡?Bax的基本生物功能是促进细胞凋亡?张志英等[58]发现电针有可能通过下调BaxmRNA及其蛋白水平表达,从而部分抑制细胞凋亡,保护神经细胞?Fas/Fasl信号途径和TNFR-1信号途径已被证实是细胞凋亡的有效路径?时素华等[59]发现Fas可能是细胞凋亡的上游因子,TNFR1可能是细胞凋亡的下游因子,电针治疗可通过下调Fas?TNFR1的表达,对脊髓损伤的细胞凋亡抑制?减少成纤维细胞的大量堆积和瘢痕形成,从而对神经细胞保护起到重要作用?Caspase-3、Caspase-9及PARP-1在线粒体途径的细胞凋亡中起着至关重要的作用?李晓宁等[60-62]发现电针通过抑制Caspase-3、Caspase-9及PARP-1在大鼠脊髓损伤神经元中表达,抑制神经细胞凋亡,减轻了脊髓继发性损伤,促进神经功能恢复?

（2）调节热休克蛋白(Hsp70)表达

Hsp是有多种生物学保护作用的内源性应激蛋白,而Hsp70是Hsp家族中最重要的成员,其表达对脊髓损伤后的神经元具有保护作用?徐维蓉等[63]实验表明电针治疗可增加脊髓损伤大鼠脊髓损伤部Hsp70及其mRNA的表达,减少细胞毒性,从而抑制神经元的凋亡和死亡?

（3）调节凋亡抑制蛋白(XIAP)表达

XIAP是凋亡抑制蛋白IAPs家族中最强的凋亡抑制蛋白,直接或间接影响和/或调节神经细胞凋亡,在脊髓继发性损伤中扮演重要的角色?主要通过抑制Caspase,NF-kB途径及抑制钾离子的外流3个途径发挥作用?宋萌等[64]认为电针能升高XIAP含量抑制脊髓损伤中的细胞凋亡,最终达到了神经保护作用?

（4）调节内质网膜跨膜感受蛋白(IRE1)表达

近年来研究者们逐步发现新的凋亡途径——内质网应激启动?而IRE1蛋白是内质网中未折叠蛋白感受器,起了重要的作用?唐袆周等[65]发现脊髓损伤后应用夹脊电针治疗,IRE1的蛋白表达水平与模型组比较均不同程度降低?表明电针通过降低内质网应激凋亡因子,升高抗凋亡因子,抑制内质网应激细胞凋亡?

（5）调节胶质纤维酸性蛋白(GFAP)增殖分化

在中枢神经系统疾病中星形胶质细胞起着重要的作用,是反应星形胶质细胞增生和胶质瘫痕形成过程必不可少的指标,而GFAP是星型胶质细胞的超微结构,作用至关重要[66,67]?何娟等[68]证实电针能促进脊髓损伤后GFAP的表达,增加星形胶质细胞逆分化,从而促进损伤后脊髓功能的恢复?

（6）调节神经干细胞增殖分化

诸多实验研究表明,针刺及电流的刺激能引起神经干细胞的增殖和分化,促进损伤神经的修复,但其机制尚不很清楚?BeckerD等[69]的研究,通过对脊髓损伤的实验动物给予一定的电流刺激,可以提高中枢神经细胞的自发性再生?SSEA-1在多潜能干细胞中高度表达?何娟等[68]发现脊髓损伤后电针组SSEA-1阳性表达在7d时达到高峰,提示了电针治疗介入的黄金时期?

（7）调节少突胶质细胞及NG2增殖分化

少突胶质细胞死亡及轴突脱髓鞘改变严重阻碍了SCI后的脊髓神经功能恢复,是近年来的研究热点?黄辉[70]研究发现电针治疗可刺激脊髓损伤后少突胶质细胞的增生?从而保护残存神经纤维的功能,进而保护脊髓,改善其功能?而NG2细胞在缺血损伤等情况下能快速增殖?分化为少突胶质细胞,并参与髓鞘的再形成,在一定条件下更能诱导分化为神经元?漆伟[71]电针治疗SCI后,能促进NG2细胞增殖分化,以改善脊髓损伤大鼠的神经功能活动?

从解剖学角度看,针灸疗法可刺激骶神经根所传出的神经,被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肌内节律收缩和舒张运动,增加二者之间的协调功能,有利于排尿反射的形成[72]；更有研究认为,针灸可促进脊髓生长因子的表达,有利于促进脊髓神经功能的重塑,为大脑与脊髓的排尿中枢的联系和下位运动神经元的修复创造条件[73]?

中医认为,外伤后会引起经脉瘀滞,影响膀胱气化而导致小便不通,根据“腑以通为用”的原则,着眼于通?本病属实证,故在治疗上宜清湿热,散瘀结,利气机而通水道,针灸遵循辩证选穴?循经取穴和局部取穴的原则,多以足太阳?足太阴经穴和相应俞募穴为主,膀胱经穴可激发本经络的气血治疗本经络病症,而脾经穴可以健脾利湿,也有助于运化补充气血?俞募配穴法可有效调节阴阳,协同脏腑?若膀胱有湿热者可加曲池?委阳清利膀胱湿热;邪热壅肺可加肺俞和尺泽等泄热利水开提肺气,即所谓“提壶揭盖”；肝郁气结加肝俞?太冲可调气解郁;瘀血重者加血海?曲骨消瘀散结,对相应腧穴施泻法,起到清热利湿行气活血的作用,因为“久病必虚,久病必瘀”,所以治疗应审因论治,可运用灸中极?关元补益气血?针灸配合膀胱功能训练共奏通经络调气血驱外邪,进而调节膀胱的气化功能?

《医学入门·针灸》载：“药之不及,针之不到,必须灸之?”说明灸法有其独特的疗效?灸法具有温经散寒?消瘀散结的作用,能温经通脉?调理气血,关元穴?气海均在腹部,灸之可疏通三焦气机,助膀胱气化功能?王智琴等[74]提出用温针灸的方法找出热敏点并实施热敏灸,并经临床实践总结出膀胱俞?关元?中极易出现热敏化现象,通过经络腧穴的传导气至病所,来调节肾及膀胱气化机能,可有效改善膀胱逼尿肌功能?灸关元穴?气海穴?中极穴等可以补元气,增强膀胱的气化功能?更有研究认为,光的非热效应可能是其发挥疗效的重要因素,艾绒在燃烧的过程中释放出的近红外线,可以激发人体穴位内生物大分子的氢键,从而产生受激相干谐振吸收效应,通过神经体液系统传递人体细胞所需的能量；且近红外线照射机体时,被皮肤反射的光相对较少,光子可深入人体组织深部的血管?神经末梢等,并被这些组织吸收,从而激发体内的调节系统,鼓舞膀胱气化功能而改善排尿功能[75,76]?

2.3.3.2针灸选穴

辨证选穴特点以辨病结合辨主症为主:

膀胱功能障碍以下腹部和腰骶部的任脉和膀胱经的中极、关元、肾俞、膀胱俞、次髎及损伤部位夹脊穴为主；

肠道功能障碍以下肢部和腹部的胃经和任脉的天枢、关元、神阙、上巨虚、下巨虚、丰隆及损伤部位的夹脊穴、督脉穴为主；

运动和感觉功能障碍以四肢部和背部的膀胱经、大肠经和胆经的曲池、合谷、前三里、抢风、肘俞、肩俞、肩中俞、足三里、阳陵泉、环跳、居髎、委中、委阳、承山及损伤部位夹脊穴等为主。

3、小结

SCI的治疗及康复是医学的一个难题，目前尚无特效的药物。然而SCI是一种严重的致残性疾病，故积极寻求SCI的有效康复治疗是现代医学急需解决的问题。目前关于脊髓损坏的临床研究，大多是关于脊髓损伤后恢复期的治疗。大致有电针和非电针治疗两种方法，电针不仅具有针刺作用，还有电刺激功能，作用于穴位后，有调整阴阳，促进经脉气血运行的功能。关于电针对机体在分子水平的研究，选用电针的脉冲波形、频率、作用时间以及在SCI修复中的应用还有相当大的探索空间。随着基因组学，蛋白质组学，免疫组学等学科技术的发展，临床工作者必须结合现代科学方法，对这些临床上行之有效的针刺方法进一步探索机理，为针刺治疗脊髓损伤康复期提供扎实的理论依据。

综上所述，针灸刺激作为传统的治疗手段，在SCI的康复道路上任重道远，其作用机制虽还未完全清楚，治疗方法，思路以及理念虽还未统一，但毫无疑问，这是一项前景广阔的治疗，等待更多研究探索发现。

参考文献

[1]CelikB,OnesK,CelikE,etal.Theeffectsofusingtheinternetonthehealth-relatedqualityoflifeinpeoplewithspinalcordinjury:acontrolledstudy[J].SpinalCord,,52(5):-.

[2]CitterioA,FranceschiniM,SpizzichinoL,etal.Nontraumaticspinalcordinjury:anItaliansurvey[J].ArchPhysMedRehabil,4,85(9):-.

[3]CrippsR,LeeB,WingP,etal.Aglobalmapfortraumaticspinalcordinjuryepidemiology:towardsalivingdatarepositoryforinjuryprevention[J].SpinalCord,,49(4):-.

[4]KaracanI,KoyuncuH,Pekel,etal.TraumaticspinalcordinjuriesinTurkey:anation-wideepidemiologicalstudy[J].Spinalcord,0,38(11):-.

[5]FeinerJR,BicklerPE,EstradaS,etal.Mildhypothermia,butnotpropofol,isneuroprotectiveinorganotypichippocampalcultures[J].AnesthAnalg,5,(1):-.

[6]HagenEM.Acute







































北京治疗白癜风多少费用
北京现在治疗白癜风大概需要多少钱


转载请注明:http://www.voikg.com//mjccjc/175332.html