邹敏刚，罗德芳，冯开明，周椿昊，郑宽

医院

摘要

目的探讨神经导航联合术中神经电生理监测在脊髓栓系外科松解术中保护神经功能的作用。方法回顾性研究年1月至年1月在医院神经外科接受外科松解术治疗的28例脊髓栓系综合征患者。所有患者术中均使用导航精确定位，同时实施体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（tcMEP）及肌电图（EMG）监测。对患者术前与术后随访时的神经功能进行Hoffman分级，并分析预后功能好转情况与电生理数据变化的相关性。结果25例（89.3%）术中引发出体感诱发电位，24例（85.7%）术中引发出运动诱发电位；23例（82.1%）术中观测到爆发肌电活动，所有患者均经触发肌电图成功定位神经根，鉴别出马尾与终丝，并切断终丝。神经功能好转情况：明显好转7例，一般好转16例，无好转5例。明显好转组栓系松解前后SEP、tcMEP的潜伏期及波幅对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。一般好转组栓系松解前后SEP潜伏期对比差异存在统计学意义（P＜0.05），而SEP波幅对比差异无统计学意义；tcMEP波幅对比差异有统计学意义（P＜0.05），而tcMEP潜伏期对比差异无统计学意义。无好转组栓系松解前后SEP、tcMEP的潜伏期及波幅对比差异均无统计学意义。结论术中采用神经导航联合神经电生理监测能有效保护脊髓功能，避免神经再受损，缩短手术时间，改善患者预后。

关键词：神经导航；神经电生理监测；脊髓栓系综合征；外科松解术

脊髓栓系综合征（tetheredcordsyndrome，TCS）是指脊髓尾端受非弹性结构包括脊髓圆锥、马尾神经及终丝锚定，脊髓拉伸生长障碍，引起解剖与代谢紊乱，最终导致下肢疼痛、感觉与运动功能异常、膀胱直肠功能障碍及下肢畸形等症候群[1-2]。其发病率逐年增加，且易留下各种后遗症。目前对脊髓栓系采取外科松解是最为有效的治疗策略，对有症状者治疗越早越好[3]。但由于脊髓栓系病变部位定位困难，组织粘连错乱，单凭疾病影像难以定位及辨别脊髓圆锥、终丝等功能结构，且栓系易使正常组织遭受破坏，局部解剖变异，手术中易损伤仍有功能的神经或残留栓系。随着神经导航及术中神经电生理监测手段在各类脊髓手术中逐步开展，为越来越多的手术患者保驾护航，恢复原有功能[4-6]。本研究通过对行外科松解术的TCS患者运用术中导航辅助精确定位，联合术中持续电生理监测，分析患者的预后功能好转情况与电生理数据变化的相关性，并探讨此二者联合应用在脊髓栓系外科松解术中保护神经功能的作用。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性研究年1月至年1月在医院神经外科接受外科松解术治疗的28例TCS患者。其中男13例，女15例；年龄3～22岁，平均（8.0±3.2）岁。症状大多为腰骶部皮肤肿块，膀胱和直肠功能障碍，下肢畸形或合并感觉运动功能异常及脊柱侧弯等。术前均完善腰骶部薄层CT检查并三维重建，腰部MRI予以确诊，粘贴标记物后所行的MRI数据用CD光盘刻录拟导入导航系统。医院伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2术中神经导航与电生理监测

仅在辅助气管插管时使用短效肌松药，之后不再使用，全程予以全静脉麻醉。启动导航工作站，确认信号接收器，正确摆好CCD摄像机，导入MRI三维数据，激光注册手术，并检查导航精确性，根据导航显示的病灶定位并理清其周围解剖结构，最后设计最佳手术路径。术中应用Nicolet16导的神经电生理监测仪（ThermoNicoletCorporation），采取体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（tcMEP）及肌电图（EMG）综合监测方案。①SEP监测：记录电极置于Cz点，参考电极安装于FPz点，刺激贴片放置于踝内侧胫后神经走形处，单个矩形脉冲恒流刺激（35mA），刺激间期0.2ms，刺激频率4.7Hz，带通30～Hz，时间窗：ms/div。判断指标：重点监测SEP中P40的潜伏期与波幅情况，如果潜伏期延长超过10%或波幅降低超过50%，警示主刀医师。②MEP监测：予以经颅电刺激，螺旋电极放置于C1、C2，针状电极分放于双侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌、拇展肌以做记录，给予1次5串系列恒流电刺激（mA），刺激间期、带通及时间窗同前。判断指标：主要观察MEP潜伏期及波幅（P波、N波）变化；如波幅降低50%，或潜伏期延长2.5ms，警示主刀医师。③EMG监测：分为自由与触发EMG。两者持续监测股四头肌、胫前肌、腓肠肌、拇展肌以及肛门括约肌，带通与时间窗同前；触发EMG使用长柄叉状刺激器，给予0.1～10.0mA电刺激，刺激间期、频率同SEP；自由EMG监测时，若观察到单独或连续高尖单、多相波形，即为爆发肌电活动，马上警示。行触发EMG时，主动电刺激神经根，如出现恒定潜伏期的单独或连续爆发肌电活动，考虑为神经组织，提醒手术医生谨慎操作；刺激无反应时，刺激电流逐步升高至10mA，如仍无反应，视为无功能区域，放心手术。

1.3神经功能评估

术后3个月进行预后随访，根据Hoffman功能分级[7]判定术前及术后随访时的神经功能，具体如下：0级为无显著的神经、骨骼或泌尿系统症状，患者可能有反射变化和/或感觉缺陷；1级为轻度肌无力和/或肌肉萎缩和/或足部畸形仅影响单侧下肢而没有明显的步态障碍，正常的膀胱及括约肌功能；2级为单纯神经源性膀胱或兼有单侧下肢轻度肌无力，或膀胱功能完好却有双侧下肢轻度肌无力；3级为单侧下肢中度至重度肌无力造成步态障碍，有或无神经源性膀胱，或双下肢轻度肌无力合并神经源性膀胱；4级为严重的瘫痪需要帮扶行走，有或无神经源性膀胱；5级为无法行走。术后神经功能好转情况判定及分组：术后比术前至少增加2级视为明显好转组；术后仅增加1级视为一般好转组；手术前后分级相同视为无好转组。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料用[n（%）]表示。配对t检验分别对比手术前后SEP、tcMEP的波幅及潜伏期差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1脊髓栓系患者手术前后MRI对比

所有TCS患者术中均应用神经导航及神经电生理综合监测方案，28例均成功切断终丝并解除栓系（见图1），术后无患者出现神经功能损害症状加重。

2.2神经电生理监测数据

①SEP监测情况（见图2）：25例（89.3%）术中诱发出体感诱发电位（主要是观测P40电位），具体为15例术后潜伏期比术前减小，17例术后波幅比术前增高。②tcMEP监测情况（见图3）：24例（85.7%）术中诱发出运动诱发电位（主要是观测P波、N波波形变化），具体为11例术后潜伏期比术前减小，19例术后波幅比术前增高，未出现1例tcMEP显著降低或消失。③EMG监测情况（见图4）：23例（82.1%）在自由监测时观测到爆发肌电活动，并立即向手术医生示警，波形随即正常。28例患者均通过触发肌电图成功定位神经根，鉴别出马尾与终丝，并切断终丝。

2.3神经功能好转情况

术后3个月时进行预后随访，根据Hoffman功能分级进行评估，明显好转7例，一般好转16例，无好转5例。

2.4预后功能好转情况与电生理数据变化的相关性

明显好转组栓系松解前后SEP、tcMEP的潜伏期及波幅各自对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。一般好转组栓系松解前后SEP潜伏期对比差异均有统计学意义（P＜0.05），而SEP波幅对比差异无统计学意义；tcMEP波幅对比差异均有统计学意义（P＜0.05），而tcMEP潜伏期对比差异无统计学意义。无好转组栓系松解前后SEP、tcMEP的潜伏期及波幅各自对比差异无统计学意义，见表1、2。

3讨论

TCS病因复杂，与众多疾病相关，诸如脊柱畸形、脂肪瘤、肿瘤、感染，以及骶尾部皮肤窦道、血管痣与异常毛发生长等[8]。外科松解术是治疗TCS的首选策略，手术原则上是在保障脊髓神经功能不再受损的基础上，最大程度分离出栓系，释放粘连或受压的脊髓和神经，使局部微循环的缺氧和异常代谢得以逆转，恢复受损的神经功能[9-10]。TCS患者病变部位解剖复杂，正常组织被破坏，定位困难，且脊髓因为多束神经根、马尾神经、终丝相互牵扯，产生横、纵向拉伸力。而施行松解术时需首先明确终丝与周围结构的关系，产生栓系的原因，仔细分离两侧粘连，向下分离至栓系尾端，于终丝最低点确认无神经发出后予以切断。其中手术过程中如何从解剖变异的栓系结构中辨别马尾神经与终丝以及全程保障感觉运动传导通路的正常最为关键，并且手术操作如牵扯、压迫或电凝时带来的热量都有可能造成神经副损伤，因此术中实施神经电生理监测必不可缺。目前术中神经电生理监测可以准确判断视觉上不可分辨的局部解剖定位，或者用于判断周围神经的传导阻滞，其通过EMG定位神经根，分辨马尾与终丝，通过SEP、tcMEP实时监测神经系统的完整性[11-12]。其中SEP实时反馈由下至上的感觉系统传导功能，而tcMEP反映的是由上至下的运动系统传导功能。EMG分为自由与触发肌电监测。自由EMG是通过实时观测肌肉的动作电位，间接判断其所受支配的神经是否受术中操作所刺激或损伤，一旦监测到单独或连续高尖单、多相波形，则立即警示手术医生中止此操作以免造成神经损害。触发EMG是通过主动电刺激外周神经或脊神经，该神经支配的肌肉产生收缩，监测到相应的肌电反应，故可准确地测出脊髓圆锥、神经根位置，利于有效分辨脂肪或肿瘤与正常神经的边界，做到选择性切除终丝或病损，保护功能神经[13-14]。此外，以往脊柱脊髓手术选择手术入路时往往采用术中C臂机透视或X线摄影进行定位，而这两种方法将极大影响手术进程，致使患者与医生长期暴露于放射性X线下。神经导航的产生可减少甚至消除这两者所造成的不利，它是将患者的术前影像数据导入计算机中行三维重建，模拟手术过程，提高局部解剖认识，缩短手术时间，特别是在解剖结构不清或解剖变异导致正常结构偏移的脊柱脊髓手术中尤为明显[15]。目前脊柱神经导航常选择椎体表面骨性标志作为内源性标记来注册，理论上要比选择皮肤作为标记的颅脑导航更加精确，对一系列体积较小的脊髓病变能够进行导航精准定位，取得了满意的效果[16]。故而本课题采用神经导航联合术中SEP、MEP及EMG综合监测方案，不仅能精准定位病变部位，而且能防止神经功能副损伤，同时保障感觉、运动传导通路的完整性。

本研究选取的28例神经功能障碍患者均成功运用神经导航直接精确定位，手术切口长度不大，无1例延长切口，术中完全切断终丝，成功解除栓系，手术时间较短，术后反应轻，术后神经功能明显好转7例，一般好转16例，无好转5例，无加重患者，这体现了神经导航与术中持续神经电生理监测的重要性。SEP监测的阳性率为89.3%，tcMEP监测的阳性率为85.7%，未检出的病例术前Hoffman功能分级均为5级，这提示其神经功能已严重损坏。虽然一般情况下通过手术解除脊髓栓系后，脊髓功能障碍可以得到逆转，但症状提示脊髓结构损伤产生严重变化时，手术效果差[17]。术中进行自由EMG监测时，有23例观察到恒定潜伏期的单独或连续爆发肌电活动，通过及时警示术者中断或改变操作，爆发肌电活动即刻消失。因为栓系局部解剖复杂，正常神经组织常被肿瘤包绕，分离栓系时易被触动，故而手术中示警率不低，这也有效防止了不必要的神经副损伤。而术中监测时也发现，最初引发警示次数最多的是肛门括约肌，其次为胫前肌，这也提示脊髓神经组织因长期受牵扯或挤压，产生缺血变性等病理变化[18]，最常导致排便功能障碍，难以恢复。所有患者尤其是在难以分辨组织结构时通过触发肌电图成功定位神经根，鉴别出马尾与终丝，并完全切断终丝，既缩短了手术时间又保障了手术的疗效。

本课题分析了TCS患者的预后功能好转情况与电生理数据变化的相关性。SEP观察的是起自周围神经传入脊髓后索到达对侧皮层的上行电反应，而tcMEP观测的是刺激运动皮层在皮质脊髓束所产生的下行电活动。依据SEP、tcMEP的潜伏期及波幅变化评估感觉、运动神经传导通路有无损伤。一般来说潜伏期用于测量神经传导速度，大多神经受损后均会降低神经传导速度，潜伏期延长，波幅降低，而波幅降低的程度可以衡量神经中多少神经纤维已停止传导神经冲动。对比各组电生理数据变化，明显好转组栓系松解前后SEP、tcMEP的潜伏期及波幅对比差异均有统计学意义（P＜0.05）；相比术前，术后SEP、tcMEP的潜伏期均减小，波幅均升高。一般好转组栓系松解前后SEP潜伏期对比差异存在统计学意义（P＜0.05），表现为术后SEP潜伏期减小，而SEP波幅对比差异无统计学意义；tcMEP波幅对比差异也有统计学意义，术后tcMEP波幅较术前升高，而tcMEP潜伏期对比差异无统计学意义。无好转组手术前后SEP、tcMEP的潜伏期及波幅对比差异均无统计学意义。以上结果表明，在神经导航联合神经电生理监测辅助下，TCS患者成功完成栓系外科松解，受损神经出现可逆性好转，患者感觉、运动神经功能得到不同程度的改善，其中感觉神经传导速度及运动神经波幅的恢复可能更快，运动神经传导速度改变更小，但需要更长时间的随访与监测来进一步验证；另一方面，术前Hoffman功能分级越高的患者神经功能改善越为困难，SEP、tcMEP反映的数据变化与术后神经功能的好转情况相一致。

综上所述，本研究采用神经导航联合神经电生理监测可以提高手术的精确性与可预见性，有效保护神经脊髓功能，减少术后神经功能损害的发生，缩短手术时间，改善预后。

参考文献略

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本文为《当代医学》杂志原创文章。其他媒体、网站、

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