第二章

红斑狼疮的定义和分类

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多形性疾病，是由炎症、抗体产生和补体固定免疫复合物沉积所致的组织损伤。有些人认为这是一种综合征，因为许多患者病程中只有少数几个方面的表现（如肾炎、血小板减少症），而在其他方面是健康和正常的。年，美国风湿病协会(美国风湿病学会的前身[ACR])发布了SLE分类的初步分类标准，该分类标准用于临床试验和人群研究，而非诊断目的。自那以后更新了三次，这一定义随着新的见解和自身抗体研究进一步深入而发展。然而，SLE似乎是狼疮相关性疾病谱系的一部分。本节将尝试对这些亚型进行分类和定义。不同类型狼疮的分类如表2.1所示。

表2.1红斑狼疮的分型

皮肤型红斑狼疮，40%

?慢性皮肤型红斑狼疮的占皮肤型狼疮的90%

系统性红斑狼疮(SLE)，50%

?累及器官的狼疮，25%

?未累及器官的狼疮，25%

重叠综合征/混合结缔组织病，10%(包括满足SLE和另一风湿病的标准)

药物性红斑狼疮，1%，新生儿狼疮，1%

最新修订的ACR标准(表2.2)将SLE定义为包括四种皮肤表现、四种系统性表现和三个实验室部分。11条必须符合4条方可诊断为SLE[1]。年的标准敏感性和特异性均超过90%，但存在一些与生俱来的不足：(1)许多经活检证实患有狼疮性肾炎的患者不符合该标准；(2)随着影像学、血清学和脑脊液检测技术的发展，中枢神经系统的定义已经过时；(3)ANA阴性狼疮问题未得到充分解决；(4)皮肤型狼疮无全身特征，仍符合标准。系统性红斑狼疮国际协作组(SLICC)在年提出了解决这些问题的新标准。敏感性和特异性与ACR标准一样，对于研究和流行病学调查，这两种分类标准都可以使用(表2.2b)。

表2./年ACR修订的系统性红斑狼疮的分类标准

皮肤表现

1.面颊部红斑：固定的蝶形红斑，扁平或隆起

2.盘状红斑：隆起的红斑上覆有角质鳞屑和毛囊角栓；可能会出现萎缩性瘢痕

3.光敏感：有病史或医生观察诊断的对日晒有异常反应的皮疹；

4.口腔溃疡：医生观察到的口腔或鼻咽溃疡，通常无痛；

系统性表现

1.关节炎:非侵蚀性，累及两个或两个以上周围关节；以压痛、肿胀、渗液为特征

2.浆膜炎：胸膜炎(确切的胸膜疼痛或由医生闻及胸膜摩擦音，或有胸腔积液的证据)或心包炎(心电图、摩擦音或有心包积液的证据)。

3.肾损害：持续蛋白尿(0.5g/d或3+)或任何类型的细胞管型

4.神经障碍:癫痫或没有其他原因的精神错乱

实验室检查

1.血液学异常：溶血性贫血或白细胞减少(2次)、淋巴细胞减少(2次)或血小板减少(10万，除外药物影响)

2.免疫学异常：抗dsDNA、抗sm、抗磷脂抗体(异常IgM或IgG抗心磷脂抗体、狼疮抗凝血物、梅毒血清试验假阳性)

3.抗核抗体排除与药物相关的“药物性狼疮综合征”

在临床研究中识别患者时，如果在任何观察间隔期间，11项标准中有4项或4项以上连续或同时出现，即可诊断为SLE

皮肤型红斑狼疮

慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE；以前被称为盘状狼疮)占皮肤型狼疮病例的绝大多数[2]。虽然许多CCLE患者有SLE，但单纯的CCLE是通过活检来定义的，其病理变化与不符合ACR的SLE标准的患者一致。大约一半的红斑狼疮是单单纯皮肤型的；很难确定它的流行性，因为许多这类病人从来没有看过风湿病专家，而是由皮肤科医生管理；他们很少住院，因为患者认为“皮疹/皮肤病”不会导致死亡。因为狼疮研究不断进步，吉列姆（Gilliam）在年代后期提出的皮肤型狼疮分类标准已被修改，如表2.3所示。

表2.2b年SLICC（系统性红斑狼疮国际合作组）SLE分类

I.活检证实为肾炎，排除其他原因，或

II.符合以下是临床和免疫学标准中的一条

A、临床标准（排除其他原因）：

1.急性皮疹（面颊部，光敏感、斑丘疹、中毒性表皮坏死松解变异）

2.慢性皮肤型红斑狼疮（盘状、肥厚、深部、肿胀、冻疮、粘膜、苔藓）

3.口腔溃疡（口腔、舌头或鼻腔）

4.无疤痕性脱发

5.非侵蚀性炎性关节炎

6.浆膜炎（胸膜、心包）

7.0.5G/d等量蛋白尿或红细胞管型尿

8.神经系统（癫痫，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，周围神经/颅神经病变，急性精神混乱状态）

9.溶血性贫血

10.白细胞减少（4K）或淋巴细胞减少（1K）

11.血小板减少（K）

B、免疫学标准：

1.抗核抗体指标高于参考范围

2.抗-dsDNA2倍参考范围

3.抗磷脂抗体（狼疮抗凝物，梅毒血清试验假阳性，抗心磷脂抗体正常范围的两倍，或抗β-2糖蛋白阳性）

4.抗-Sm阳性

5.C3、C4或CH50（总血清补体）低

6.直接Coombs试验阳性（无溶血性贫血）

PetriMA,OrbaiAM,AlarconGS,etal.DerivationandvalidationoftheSLICCClassificationCriteriaforSLE.ArthritisRheum.;64:-.6

表2.3改良的Gilliam红斑狼疮组织病理学特异性皮损的分类

1.急性皮肤红斑狼疮：局限性或泛发性

2.亚急性皮肤红斑狼疮：环状红斑型和丘疹鳞屑型

3.慢性皮肤红斑狼疮：经典型盘状狼疮（局限性或全身性）、肥厚型（疣状）、狼疮性脂膜炎、粘膜型红斑狼疮、肿胀型红斑狼疮、中毒性表皮坏死松解型、冻疮性红斑狼疮（冻疮样狼疮）

新生儿狼疮

这是一种罕见疾病发生于抗-Ro(SSA)阳性的狼疮母亲所生的孩子，出生时出现短暂的狼疮皮疹，这种皮疹持续数周后才消失(婴儿未产生抗-Ro抗体)，或患有先天性心脏传导阻滞。每14位抗-Ro抗体阳性的母亲中有一位会生出有狼疮皮疹的孩子；而这些孩子中有2%的出现心脏并发症。但这并不是真正的狼疮。

药物性狼疮

在美国，每年报告大约0例药物性红斑狼疮(DILE)病例。它们通常不符合SLE的ACR标准。80多种药物可诱导DILE；99%的药物性狼疮在祛除诱因后的三个月内消失。

混合性结缔组织病

每20例符合SLE分类标准的患者中就有1例有雷诺现象，抗-RNP(核糖核酸蛋白)抗体，同时也符合ACR对硬皮病、类风湿关节炎或炎性肌病的分类标准[3]。混合性结缔组织病(MCTD)患者曾被认为是良性疾病，但其肺动脉高压患病率较高，预后较差。分类系统见表2.4。

交叉和重叠综合征

那些没有抗-RNP抗体但患有SLE并符合另一种风湿性疾病标准的人，可以考虑诊断为交叉或重叠综合征。其预后优于混合性结缔组织病。

未分化结缔组织病

每6至7个表现出狼疮样症状但不符合SLE标准的患者中，只有一个确诊为SLE。ANA或类风湿因子阳性，具有某些炎症或血管病变特征（如雷诺现象），与未分化结缔组织病（UCTD）一致[4]。三分之一的UCTD患者有自发缓解的过程，三分之一的患者继续保持UCTD，三分之一的患者会发展成类风湿关节炎或SLE。回纹性风湿病也属于这一类。有证据表明羟基氯喹可以阻止UCTD的进展(表2.5)[5]。

表2.4混合性结缔组织病的分类标准

临床标准：必须出现以下三种情况：滑膜炎或肌炎（必须有一个）、手部水肿、雷诺现象、肢端硬化

和

血清学标准：

抗-RNP抗体阳性，且至少为中等滴度

表2.5未分化结缔组织病的分类标准

1.必要条件：炎性关节炎＞1个关节，或雷诺现象，或干燥性角结膜炎

2.强制条件：抗核抗体、类风湿因子或抗CCP阳性

3.需要如下三项：肌痛、自身免疫性皮疹、浆膜炎、无感染性持续发热、淋巴结肿大、血沉或C反应蛋白升高、抗心磷脂抗体阳性

抗磷脂综合征

三分之一的SLE患者有抗磷脂抗体；其中三分之一(或约11%的SLE患者)因此发生血栓栓塞事件或反复流产。经修订的抗磷脂综合征(APS)定义见表2.6。尽管接受了充分的治疗，但1%的APS患者仍反复发生血栓栓塞。这被称为灾难性抗磷脂综合征（CAPS）。

表2.6抗磷脂综合征的分类标准

临床标准：

?血管栓塞：五年内一次或多次发作

?病态妊娠：妊娠10周后、至少1次的形态正常的胎儿原因不明的死亡；或由于子痫前期、子痫或胎盘功能不全引起的1次及以上的34周前早产；或在妊娠第10周以前发生3次及以上原因不明的连续自然流产

实验室标准：

?抗心磷脂抗体：两次（IgG或IgM型）阳性，间隔至少三个月

?狼疮抗凝物两次阳性：间隔至少6周

?抗β2-糖蛋白抗体（IgG或IgM型）：两次间隔12周

必须一个临床标准和一个实验室标准才能诊断

参考文献

1.HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus.ArthritisRheum.;40:.2.GilliamJN,SontheimerRD.SkinmanifestationsofSLE.ClinRheumDis.;8:–.

2.Alarcon-SegoviaD,CardielMH.Comparisonbetween3diagnosticcriteriaformixedconnectivetissuedisease.Studyofpatients.JRheumatol.;16:–.

3.AlarconGS,WilliamsGV,SingerJZ,etal.Earlyundifferentiatedconnectivetissuedisease.I.Earlyclinicalmanifestationinalargecohortofpatientswithundifferentiatedconnectivetissuediseases

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