（浙江大医院肿瘤中心大肠癌MDT团队）

作者

徐栋杨琦李军沈俐王六红唐喆王建伟袁瑛丁克峰（浙江大医院）

病例简介

主诉及现病史：

患者男性，68岁，因“粪便不成形伴血便3月余”于年1月就诊。

患者3月前无明显诱因出现排粪稀软不成形，色偏红，带黏液，无便后滴血、里急后重、恶心呕吐、畏寒发热等症状；胃纳可，近3月体重无明显减轻。

医院肠镜检查提示：直肠距肛7cm可见菜花状肿物，占据肠腔1/2周，肠镜可通过（图1）。病理提示：直肠中分化腺癌。

（图1年1月初诊外院肠镜检查）

直肠磁共振成像（MRI）提示：直肠中下段癌，系膜区淋巴结转移可能（图2A）。

）

（图2A初诊时直肠增强MRI。（年1月外院））

当地全腹增强CT未见肝脏及腹盆腔转移。

胸部高分辨率（HRCT）提示：两肺散在纤维增殖灶。

为求进一步诊治，于月01月就诊于我院大肠癌多学科协作（MDT）门诊。

既往史：

既往史无特殊，否认家族肿瘤病史。

门诊查体：

体质指数26.26kg/m2，营养风险评分1分，日常活动能力（ADL）评级Ⅰ级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分。肛门指诊检查：进指6cm可触及肿块，位于右后壁，占肠腔1/2周，质硬，表面不平，尚可推动，退指指套无染血。

辅助检查：

便隐血检测（FOB）（++），血常规、尿常规、凝血谱、肝肾功能、肿瘤标志物等检查均未见明显异常。

初步诊断：

直肠癌。

第一阶段MDT讨论及治疗情况

讨论时间：年01月

讨论地点：结直肠癌诊疗中心会议室

参会专家：王六红、徐栋、袁瑛、沈俐、丁克峰

会议记录：杨琦

讨论——直肠癌临床分期与新辅助治疗指征

影像科

直肠MRIDISTANCE评估。距肛距离（DIS）：直肠肿瘤位于中下段直肠，骑跨腹膜返折，肿瘤下极距肛下缘约6.3cm。肿瘤（T）：肿瘤穿透肌层及浆膜层，壁外脂肪间隙模糊，多发毛刺样、结节样浸润壁外脂肪间隙，浸润深度约5mm，肛提肌未见侵犯。肛管（A）：肛管未见明显肿瘤侵犯。淋巴结（N）：直肠系膜区可见4枚小淋巴结显影，DWI高信号，T2WI呈高、低混杂信号。环周切缘（CRM，C）：环周切缘阴性。壁外血管侵犯（EMVI，E）：直肠肿瘤后方见多根血管与肿瘤相连，略扭曲扩张，DWI高信号，提示壁外血管侵犯可能。全腹增强CT及胸部高分辨率CT未见远处转移。

影像学评估cT3bN2M0。

结直肠肿瘤外科

患者肠镜检查提示直肠癌，病理活检示中分化腺癌，结合影像学检查，直肠癌诊断明确。目前未发现远处转移。临床分期ⅢC期。直肠MRI环周切缘阴性，肿瘤分期T3期，原发灶评估可切除，但局部进展期直肠癌根治术后复发率较高，根据美国综合癌症网络（NCCN）指南，推荐行新辅助放化疗降低局部复发率。

放疗科

根据目前诊断，T分期、系膜淋巴结转移、壁外血管侵犯均为直肠癌局部复发高危因素，新辅助治疗指征存在，建议术前长程放疗配合氟尿嘧啶（5-Fu）或卡培他滨化疗，以期降期及降低术后复发率。

肿瘤内科

根据影像学分期，局部晚期不伴远处转移，ECOG评分0分。该患者治疗目的为根治，并尽可能降低局部复发率。同意术前同步放化疗。

总结：患者诊断明确，为直肠癌cT3bN2aM0，临床分期ⅢC期。治疗依据NCCN指南，建议行术前同步放化疗后6~8周再行手术，术前再次行直肠增强MRI评估肿瘤退缩情况，根治术后继续辅助化疗，完成6个月的围手术期标准治疗。

后续治疗及评价

年1月5日起，行直肠瘤区及盆腔淋巴引流区放疗。方案为计划大体肿瘤靶体积（PGTV）DGy/25F、计划肿瘤靶体积（PTV）DGy/25F放疗+卡培他滨1.5g，每天两次口服同步化疗。

同步放化疗结束后6周，患者复查直肠MRI，检查结果提示，直肠中下段癌（T3bN0-1Mx）（图2B）；全腹增强CT及肝脏增强MRI检查发现新发、多发肝转移（图3）。

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（未完待续）

患者后续应该如何治疗？MDT团队如何权衡利弊给出建议？患者的治疗反应又如何？12月29日今日肿瘤“浙医二院MDT病例连载”继续为您带来精彩内容

（编辑：中国医学论坛报贾春实）

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