每周四上午，我们急诊科都照例为规培学生安排教学讲座，这周由刘老师为学生讲课。

刘老师四十多岁，是我们急诊科优秀医生之一，也是急诊规培基地的带教老师。

上午九点，讲座正式开始。

「大家早上好！今天我跟大家一起学习一下主动脉夹层的相关知识」。

1

「主动脉夹层是急诊科的灾难性危重症！起病急骤，病情极度危重，病死率高」他的声音略抬高，环视大家。

「首先，提一个问题：主动脉夹层的典型临床表现有哪些？」

「胸痛」

「剧烈的撕裂样胸痛，难以忍受」

「血压升高，两侧上肢血压不一样，相差20mmHg以上」

还有什么临床表现呢？我想到了主动脉瓣关闭不全，接着想到了急性肾功能衰竭，因为我曾经遇到过一例这样的病人。

「猝死」不知谁嘟囔了一句。

「大家平时看书不够细致，也没有真正理解教材的内容，其实答案就在咱们的内科书里。」刘老师表情有点严肃，语气依然很舒缓。

「我以前上班遇到一个病人，三十九岁，青年男性，身体很壮，主因恶心、呕吐、腹痛2小时入院，吐了五、六次，还拉了好几次，都是稀便，腹痛呈阵发性绞痛，同时伴有双下肢无力，既往高血压病史。入院查体：血压/mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，上腹正中压痛阳性，双下肢肌力3级，于是开了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶和尿常规，既然开了尿常规，于是又加了尿淀粉酶的检查，病人腹痛倒不怎么剧烈，也能忍得住，于是坐等检查结果。」

「一个普通的急性胃肠炎病例，急诊医生几乎天天遇到，又吐又拉，电解质丢失，低钾性周期性瘫痪，所以双下肢无力，一切都顺理成章，至于为什么上肢力量正常，也很好解释：个体差异嘛！」

「很快，化验出来了，白细胞升高，血钾2.9mmol/L，尿常规、血尿淀粉酶、心电图、腹部超声所有的结果都正常。于是，我开了一步泮托拉唑，一步左氧氟沙星，给了10毫克-2、20毫克平痛新肌肉注射，另外，口服了5克的氯化钾注射液，再加上两克的氯化钾缓释片，开始输液观察……」

很快，两个小时过去了，我走过去问病人：怎么样？好多了吧？病人的回答让我心惊胆战：双腿依然毫无知觉，一点也动不了，肚子疼的更厉害了。病人面色苍白，说话时有气无力，眼见的非常难受。腰也有点儿疼，病人补充道。

「再一查体，上肢肌力正常，双下肢肌力2级，腰4平面以下深浅感觉消失，这不是截瘫吗？患者疼痛越来越剧烈，怎么办？我一咬牙，直接打了一只吗啡，下一步怎么办呢？到底是什么病？」

「随后便是神经内科、消化内科会诊，他们也说不清个子丑寅卯，让做腹部增强CT、腰椎磁共振检查。」

「大家考虑一下，到底是什么病在作怪？」刘大夫再次发问。

「这个病人恰恰就是主动脉夹层。主动脉夹层为什么会出现急性胃肠炎的症状？又为什么会出现截瘫的症状呢?」

刘老师的反问正是我们大家心中的困惑，他卖了个关子没有直接说答案。

2

刘老师继续展开讲道。

「主动脉夹层——一个并不复杂的疾病，只要把主动脉的解剖学好，其余问题便迎刃而解。正常的大动脉，包括主动脉和肺动脉、血管壁都是由三层结构构成，由内向外依次是内膜、中膜和外膜。内膜包括一层薄薄的内皮和內弹力膜，中层是弹力纤维，包括多层致密的平滑肌细胞和胶原纤维，牢牢地抓住内膜，外膜包括外弹力膜和最外层的结缔组织。」

「心脏收缩，左心室快速射血到主动脉内，特别是主动脉起始部，反反复复地遭受着高压血流的冲击，但是，一般人不会发生主动脉夹层是因为主动脉中层弹力纤维的作用，它能够牢牢地把内膜固定住而不被撕裂；对于病人而言，由于遗传或者代谢的因素，他们的主动脉已经悄然发生了变质，一些囊性变的物质充斥于中层，代替了原来强有力的胶原纤维和平滑肌细胞，最终导致内膜被血流的剪切力撕开，这就是主动脉夹层的始动过程，而高血压是这一过程最重要的促发因素。」

刘老师讲得很细致，这些内容也是内科书上看不到的，大家听得饶有兴趣。

主动脉内膜撕裂，导致主动脉夹层的发生，疼痛是最为突出而特征性的症状。绝大多数患者会出现突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，有人描述为平生遇到的最剧烈的疼痛，疼痛部位高度提示撕裂口的位置，可以在前胸部、颈、喉、颌、脸和肩胛间、腹部。部分病例疼痛不剧烈，见于患有糖尿病的老年人；少数病人无明显疼痛，可能是：

①发病早期便出现晕厥或神志严重改变而掩盖疼痛症状；

②一发病便出现急性左心衰竭；

③一发病就猝死

「主动脉内膜撕裂后，血流便顺着裂口一路撕扯，形成了一个独立的假腔，不断侵袭主动脉的各个分支，产生相应的临床表现，主要是局部的压迫症状、出血症状和影响相应分支血管供血所产生的缺血症状，下面我们沿着主动脉的走行来进行学习。」

3

刘老师的话使我们仿佛身临其境，想象着自己进入了主动脉内，一路前行。

「第一站，我们在主动脉的根部，主动脉根部有什么重要结构？」

一位女同学发言「主动脉根部有主动脉瓣，夹层可以导致急性主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音。」

「怎么能忘了冠状动脉呢？这可是主动脉的第一个分支啊！」他又发出了提问。

「急性心肌梗死？」小刘也鼓起勇气答了一句。

「主动脉夹层逆向延伸，可以波及到左右冠状动脉血管，或者撕裂的血管内膜遮蔽了冠状窦口，导致急性心肌梗塞的发生，这种情况多发于右冠状动脉，心电图表现为急性下壁心肌梗死。这时候，如果不加辨别，单纯考虑急性心肌梗死，直接给予抗凝乃至于溶栓治疗，极有可能出现瞬间灾难性的后果，这样的案例临床上就发生过。所以，如果遇到急性心肌梗死的病例，如果临床的症状不相符合，一定要排除主动脉夹层。」

「升主动脉夹层可以导致主动脉瓣环扩大或者瓣叶受累，或者是撕裂的内膜片突入到左室流出道，导致主动脉瓣关闭不全，可以发生急性左心衰竭。所以，一部分主动脉夹层的病例最初起病时，极有可能表现为急性左心衰，从而掩盖了疼痛的症状，特别是老年人，对于痛觉不敏感，更要小心这种情况。」

「主动脉根部紧邻着心包，夹层也可以造成心包积液，甚至心包填塞，主要是血液经外膜渗漏到心包，或者假腔的外层直接破裂导致心包积血，这种情况可能误诊为心包炎，心包填塞时病人瞬间猝死，非常可怕。」

刘老师毫不停歇，一口气讲出了主动脉根部的三处关键点，而且，大家都听明白了。

「第二站，也是个大站牌，主动脉弓，再问问大家，有什么重要结构？」

「有右侧头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉」有人抢答道。

「当主动脉夹层影响到这些血管时，可以出现类似脑卒中的临床表现，如昏迷、偏瘫、截瘫等症状，可能误诊为脑血管的疾病，如果影响到锁骨下动脉的供血，可能出现双侧血压的明显差异，也可能影响到一侧的动脉搏动。」

「跨过主动脉弓，就到了降主动脉，先是胸主动脉，下行过程中，分别发出数支肋间后动脉，穿过膈肌，进入腹腔，首先发出腹腔干，供应胃、肝脏和脾脏的血液，接着发出肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，为肠腔供血，如果主动脉夹层累及肠系膜动脉后，会造成肠系膜上下动脉血供受累，导致肠道缺血、溃疡，甚至坏死而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，此时，极易被误诊为急性胃肠炎。试想一下，一个胃肠炎的患者，治疗过程中突然猝死，那是多么可怕的事情。」

「因此，对于那些治疗效果不佳，腹痛持续不缓解的胃肠炎患者，一定要刨根问底，找出其中的真凶，同时，今后的工作中，大家一定不要轻视急性胃肠炎，这其中可能隐藏着类似于主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死等非常可怕的疾病。」

「继续下行，咱们就到了左、右肾动脉。当主动脉夹层波及到肾动脉时，可以引起肾脏血流灌注的急剧减少，引起急性腰痛、血尿、肾性高血压，严重时可以出现急性肾功能衰竭，换个角度，如果一个病人突然出现了肾功能衰竭，咱们能不能想到主动脉夹层的诊断？确实很难呀！」

「临床实际工作中，大部分病例并不是像教科书上描述的那样，带着典型、全面的症状前来就诊，由于个体差异的不同，基础疾病的差异，病人往往是以疾病的某一部分或者某一个症状前来就诊，这部分症状可能是典型的症状，但有一部分是不典型的症状，甚至是少见的症状，这时候，就需要我们窥一斑而见全豹，但这并不容易。」

「读书时，老师都是从某一疾病开始，然后告诉学生疾病的症状、体征以及诊断和治疗，医院看病人时，则要根据病人的某些症状、体征逆向推断出某一疾病，发病的症状越不典型、越少见，则诊断的难度就越大。同时，医生对该疾病的了解程度也决定着疾病的正确诊断率。所以，书一定要反复读，不厌其烦，反复理解，直到融会贯通，完全掌握。」

回到最开始的病例

「腹主动脉在走形过程中，发出数对腰动脉，在胸主动脉发出数对肋间后动脉，这些尽管都是主动脉小的分支，但是与咱们开头所涉及的病例问题息息相关，即为什么主动脉夹层会引起截瘫？」刘老师开始逐步解释他所埋下的伏笔。

「要解释这个问题，我们必须要了解脊髓的血液供应，脊髓的血液供应是由脊髓前动脉、脊髓后动脉、肋间后动脉和腰动脉四组动脉提供的」（如下图示）

「脊髓前动脉和脊髓后动脉均源自椎动脉，直接为脊髓供血。我们知道，椎动脉是双侧锁骨下动脉所发出的分支，而肋间后动脉共有9对，由胸主动脉直接发出后，再分出前、后两支，后支细小，供应脊髓、背深肌和背部皮肤的血液，而腰动脉则由腹主动脉发出，共4对，供应下段脊髓的血液，一旦主动脉夹层波及到以上血管，影响到相应脊髓节段的血供，就会出现相应脊髓节段缺血，导致截瘫的发生。」刘老师娓娓道来，声音不怎么高亢，语气不疾不徐，我们都被他深深地吸引住了。

等他说完这段话，大家才恍然大悟。

「夹层继续下行，扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。」

「以上是主动脉夹层累及主动脉分支血管时出现的脏器缺血表现，主动脉夹层也可以压迫临近器官，出现相应的症状。如压迫气管引起呼吸困难，压迫食管出现吞咽困难，压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫颈交感神经节出现霍纳综合征，如果压迫上腔静脉可出现上腔静脉综合征，压迫肺动脉出现类似肺栓塞的体征。主动脉夹层也可以破入心包、胸腔、腹腔，导致心包积血甚至填塞，胸腹腔积血，如果破入气管、支气管或食道可导致大咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。」

4

刘老师把一系列疾病凶险的景象呈现在我们面前，让我们仿佛身临其境，他带领我们不断思考，对疾病的认识更加具体、形象、深入，也更加全面。

这次讲座，受益匪浅，感谢刘老师。

——END——

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本文作者整理自丁香园论坛站友齐达内2