关于做好临城县城镇职工医疗保险门诊

特殊疾病申报工作的通知

为做好我县城镇职工医疗保险门诊特殊疾病申报工作，按照《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（邢人社规〔〕11号）文件精神，现就相关事宜通知如下：

一、申报人员范围

所患疾病符合门诊特殊疾病病种(重大疾病和门诊慢性病)范围的我市城镇职工基本医疗保险参保人员均可申报，新参保的灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险满12个月后方可申报。

二、申报门诊重大疾病病种和标准

（一）恶性肿瘤（含淋巴瘤）

有各种恶性肿瘤病史，恶性肿瘤术后扩散，恶性肿瘤术后放、化疗。

（二）尿毒症

1.有尿毒症病史；

2.有明显贫血、口臭、皮肤瘙痒、严重恶心、呕吐、神经并发症、水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱等临床表现；

3.功能检查结果达到:

（1）内生肌酐清除率＜10ml／min;

（2）血肌酐＞μmol/L;

（3）血尿素氮＞20mmol／L。

（三）器官或组织移植

肝、肾、心脏、肺及因血液病骨髓或干细胞移植术后需抗排异免疫治疗的。

（四）血液病

1.慢性再生障碍性贫血

（1）起病缓慢，以贫血为首起和主要表现：出血限于皮肤、粘膜、一般无肝脾肿大；

（2）血常规+网织红细胞计数检查结果，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.白血病

（1）有白血病病史；

（2）有贫血、乏力或皮肤黏膜出血等临床表现；

（3）血液检查、骨髓象检查具有白血病症状。

3.骨髓增生异常综合征（MDS）

（1）持续一系或多系血细胞减少；

（2）骨髓有病态造血；

（3）血液检查、骨髓象、骨髓活检等确诊为MDS。

4.多发性骨髓瘤（MM）

（1）骨髓中出现一定比例的异常浆细胞，组织活检证实有浆细胞瘤；

（2）血清中出现大量单克隆免疫球蛋白；

（3）无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

5.血友病

（1）临床表现为出血、血肿压迫症状及体征；

（2）出血时间、凝血酶原时间、血小板计数、血小板凝集功能正常，APTT延长。

（3）凝血因子测定异常，确诊为血友病。

三、门诊慢性病的病种和标准

（一）神经系统疾病

1.脑血管病后遗症

（1）有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史；

（2）有运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等神经功能缺损表现。

2.帕金森病

（1）以黑质纹状体多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征的一种常见的中老年人神经系统变性疾病。

（2）中老年有典型的帕金森病临床症状：运动减少、静止性震颤、肌张力增高、面具脸、慌张步态等。并应有头颅CT、MRI等客观检查结果符合诊断标准。

（3）特发性震颤、其他病因的帕金森综合征除外。

3.阿尔茨海默病

患者必须有详尽和可靠的病史、详细的体格检查、工具量表、神经系统检查和常规化验检查，并应有X线胸片、脑电图、心电图、头颅CT和MRI等影像学和其他检查的客观检查结果符合诊断标准。

4.颅内（外）血管支架植入术后、脑血管搭桥术后、颈动脉内膜剥脱术后

5.癫痫

（1）除外第三方责任、工伤、慢性酒精中毒等，属于基本医疗支付范围的。

（2）诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈。

6.多发性硬化症

有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔时间至少1个月，每次持续24小时以上，或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上。并应有头颅CT、MRI等客观检查结果符合诊断标准。

7.视神经脊髓炎

有明确的诊断，并应有相应的神经系统检查、化验室检查、影像学检查（头颅MRI）等客观检查结果符合诊断标准。

8.烟雾病

病因未明且DSA或MRA的表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和（或）闭塞，动脉显示异常的烟雾状血管网，病变为双侧性。并应有影像学客观检查结果符合诊断标准。

9.重症肌无力

符合下列六项中第一项并且具备二至六项中的其中3项。

（1）受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重；

（2）药理学实验：新斯的明实验阳性，氯化腾喜龙实验阳性；

（3）疲劳试验：受累骨肉重复活动后出现骨肉无力；

（4）AchR-Ab滴度增高；

（5）神经重复频率电刺激检查：低频递减10%以上为阳性；

（6）胸腺影像学检查：CT或MRI。

（二）循环系统疾病

1.冠心病

冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为心绞痛、心肌梗塞。

2.心脏支架植入术后、冠状动脉搭桥术后

3.扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病

因扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至Ⅲ级及以上,并有心电图、心脏彩超等客观检查结果符合诊断标准。

4.高血压3级（极高危）

高血压3级，收缩压≥㎜Hg,舒张压≥㎜Hg。并符合下列条件之一：

（1）心脏受损。心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭；检查项目：心电图或心脏彩超或X线，符合左心室肥厚改变。

（2）肾脏受损。高血压性肾损害，肾功能不全；检查项目；尿常规或肾功，符合尿蛋白阳性或血肌酐超过正常值。

（3）血管受损。①夹层动脉瘤，动脉样硬化；检查项目：超声或放射学证据（颈动脉、髂动脉及股动脉、主动脉）。②脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；检查项目：头颅CT或MRI。

（4）视网膜病变。视网膜动脉广泛或局限性狭窄、眼底有出血、渗出和视乳头水肿；检查项目：彩超或眼底检查（造影或眼底镜）。

5.心律失常房颤

有心肌炎病史并伴完全性右束支或左束支传导阻滞。

（三）泌尿系统疾病

1.肾病综合征

各种原因所致的大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h）,低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。

2.慢性肾脏病（CKD3-4期）

慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白定量≥1g/24h且肾小球滤过率＜59ml/min（或血肌酐≥μmol/L）两项指标同时达到，长达三个月以上。

（四）内分泌代谢性疾病

1.1型糖尿病

胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2.2型糖尿病

有糖尿病症状,且随机血糖≥11.1mmol/L、空腹血糖（静脉血浆葡萄糖、不同时间测两次以上）≥7.0mmol/L、OGTT中两小时血糖（静脉血浆葡萄糖）≥11.1mmol/L。

3.糖尿病伴有并发症

（1）依赖胰岛素的糖尿病患者合并酮症酸中毒

（2）糖尿病并发血管病变

①微血管病变

a、糖尿病肾病Ⅲ期及以上（结合检查结果）。

b、糖尿病性视网膜病变（结合检查结果）。

②大血管病变

a、糖尿病并发冠心病，临床表现为心肌梗塞、心绞痛（结合检查结果）。

b、糖尿病并发脑血管病变，并有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史。

c、糖尿病并发血管支架植入术后或冠状动脉搭桥术后。

d、糖尿病并发下肢动脉闭塞症。

e、糖尿病并发大动脉（主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉和髂总动脉）血管狭窄程度≥50%。

③糖尿病足

（3）糖尿病并发中枢神经病变

糖尿病并发脑、脊髓病变（排除炎性病变）。

4.高尿酸血症痛风

血尿酸μmol/L（生活方式干预三个月以上无效的）；诊断痛风；有心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病；且需要长期降尿酸治疗的患者。

5.甲状腺功能亢进症

高代谢症状和体征；甲状腺肿大（触诊和B超证实）；血清T3、T4、FT3、FT4增高，TSH减低；且需要长期服药治疗（抗甲状腺药物治疗两年以上）的患者。

6.甲状腺功能减退症

甲减的症状和体征；甲功测定、B超检查结果符合诊断标准；长期或终身服药的患者。

7.腺垂体功能减退症

包括：西蒙病、席汉综合征；有明确的诊断，并应有相应的化验室、影像学和其他检查等客观检查结果符合诊断标准。

（五）消化系统疾病

1.慢性活动性肝炎

包括活动期和既往活动期已给予药物治疗且需要长期用药（用药疗程＞6个月）的患者。

2.慢性肝炎肝硬化

有病毒性肝炎的病史；腹部B超、CT等相关辅助检查存在肝硬化的客观依据；由酒精、药物、肥胖等引起的肝硬化除外。

3.自身免疫性肝病

包括：自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎,自身免疫性肝病重叠综合征。有自身抗体阳性或病理结果等客观指标符合诊断标准。

4.炎症性肠病

包括：溃疡性结肠炎、克罗恩病。有血液、粪便、自身抗体、影像学检查、肠镜检查等客观指标符合诊断标准。

（六）免疫系统疾病

1.系统性红斑狼疮

诊断明确；有典型的临床表现和病史，实验室检查、组织病理学和影像学检查等客观检查结果符合美国风湿病协会（ACR）提出的诊断标准（修订）。

2.类风湿关节炎

诊断明确；有典型的临床表现和病史；实验室检查显示类风湿因子阳性，血沉多增快；X线检查符合诊断标准。

3.干燥综合征

诊断明确；有典型的口干或眼干等临床表现；实验室检查、组织学检查等客观检查结果符合诊断标准。

4.强直性脊柱炎

诊断明确；以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状；有典型的临床表现；实验室检查、X线检查或CT检查等客观检查结果符合诊断标准。

5.皮肌炎

诊断明确；有典型的临床表现；常规化验、自身抗体检查、肌酶谱检查、肌电图检查、组织病理学等客观检查结果符合诊断标准。

6.硬皮病

诊断明确；临床表现为雷诺现象、乏力、肌肉骨骼痛等；以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结蹄组织病。

7.风湿性多肌痛

发病年龄＞50岁；颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵时间≥1周；ESR和（或）CRP升高；小剂量激素（泼尼松≤15㎎/天）有效；无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热；排除其他疾病或病变。

8.银屑病

诊断明确；临床表现以红斑、鳞屑为主；经正规治疗一年以上未愈，需长期用药治疗的患者。

9.白塞病

诊断明确；在反复发作的口腔溃疡基础上，加上以下任何两条：反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性。

（七）骨科疾病

1.股骨头坏死

（1）股骨头坏死Ⅱ期及以上。股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，磁共振和骨扫描阳性，磁共振股骨头病变范围＞15%，关节活动度＜°。

（2）股骨头坏死进行人工关节置换手术者除外。

（八）精神类疾病

精神类疾病包括：精神分裂症、双相情感障碍、强迫性障碍、抑郁症、焦虑障碍。符合ICD-10疾病诊断标准，并符合下列条件之一：单次住院治疗时间超过3个月；经门诊或住院持续治疗三年以上未痊愈，仍需服药治疗；因病情反复发作，二年内治疗三次以上。

（九）呼吸系统疾病

1.慢性阻塞性肺疾病

有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化以及严重肺结核等慢性病史；X线（胸片）或CT、心电图检查异常；肺功能检查符合FEV1/FVC＜70%或血气分析符合PaCO2＞45㎜Hg、PaO2＜80㎜Hg。

2.特发性肺纤维化

有明确的诊断；临床表现为活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳，90%的患者可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音，可见杵状指（趾）；并应有X线胸片、胸部HRCT、肺功能、血液化验等客观检查结果符合诊断标准。

3.支气管哮喘

临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，并符合下列条件之一：（1）支气管激发试验（或运动试验）阳性（2）支气管舒张试验阳性（3）呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。

4.支气管扩张症

临床表现为长期慢性咳嗽、咳浓痰或反复咯血；体检肺部听诊有固定性、持久不变湿啰音；支气管碘脂质造影或高分辨CT（HRCT）显示支气管扩张的异常影像学改变。

（十）血液疾病

1.骨髓增殖性疾病（MPD）

（1）一系或多系骨髓细胞不断异常增殖；

（2）血液检查、骨髓象、骨髓活检等确诊为MPD；

（3）包括：真红细胞增多症，原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症。

2.免疫性血小板减少症（ITP）

（1）血小板减少且低于正常；

（2）骨髓象显示骨髓巨核细胞成熟障碍；

（3）除外其他引起血小板减少性疾病，确诊为ITP。

3.溶血性贫血（HA）

（1）红细胞寿命缩短、红细胞破坏增多、红系造血代偿性增生；

（2）慢性溶血有贫血、黄疸和脾大的临床表现。

四、申报时间

（一）门诊重大疾病

门诊重大疾病资料申报时间为1月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月的20日之前，随时办理，当月安排鉴定；20日之后申报的，次月安排鉴定。

（二）门诊慢性病

年上半年本次门诊慢性病资料申报时间为3月20日－4月20日参保人员向临城县医疗保障局提交申报资料，过期不再受理。

门诊慢性病资料随时申报：10月1日至次年3月31日之间申报的，安排次年4月集中鉴定，门诊慢性病患者待遇于本年度7月1日起享受（年度限额减半）。4月1日至9月31日之间申报的，安排当年10月集中鉴定，门诊慢性病患者待遇于次年1月1日起享受。

五、申报资料

1.《临城县城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》（附件1）一式二份。

2.病历资料：与申报门诊特殊病病种相关的近两年内二级以上（含二级）公立定点医疗机构住院病历；或连续半年以上三级公立定点医疗机构门诊就医记录（门诊病历、用药记录、检查记录、治疗记录）等相关就诊资料，同时评审时应有现场检查（化验单、报告单或影像学资料）等客观资料。

3.二级以上（含二级）医院的病情诊断证明书（原件）。

4.社会保障卡复印件。

六、注意事项

1.参保人员最多可申报三种（含已经鉴定过的）符合规定的门诊特殊疾病病种，包括门诊慢性病、门诊重大疾病。

2.在门诊慢性病的病种选择上，同一系统（指上述的十个系统之一）疾病只能申请一种慢性病。申报高血压3级（极高危）不受同一系统只能申请一种慢性病限制。

3、门诊特殊疾病患者应选定一家门诊特殊疾病定点医疗机构门诊就医购药。自然年度内中途不得转诊。如需变更所选定点医疗机构，应在首次就诊前或次年的1月份（未就诊）到参保地医疗保险经办机构提出申请变更。

4.申报资料中无近两年内二级以上（含二级）医院住院病历的，评审时应有现场检查（化验单、报告单或影像学资料）等客观资料。

5.申报资料须真实可靠，不得提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定。已经发现，取消申报资格，并保留追溯的权利。

6.门诊慢性病患者应每年参加一次集中年审，年审地点为临城县医疗保障局，年审时间为12月1日至12月30日。本人年审携带身份证、社保卡，非本人年审携带本人及代办人的身份证、户口本、社保卡及本人当天照片（手持身份证和当天报纸）。逾期未年审的，年审当年12月31日门诊特殊疾病待遇自行终止。

7.请各单位接此通知后，高度重视、搞好宣传，及时通知相关人员，确保此项工作落实到位。

临城县医疗保障局

年3月21日

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编辑

梁晓审核

张秀美监制

杨军科

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