脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome，TCS)是由于各种先天和后天的原因，引起脊髓纵向牵拉、圆锥低位造成脊髓传导束和低位中枢的缺血缺氧病变，从而产生一系列神经功能障碍的症候群，主要包括下肢的感觉运动功能障碍，畸形和大小便功能障碍等。神经电生理监测在TCS的显微外科手术中意义重大。一般资料 　　本组患者11例，其中男6例，女5例；年龄1～13岁，平均7岁；临床表现：大小便功能障碍5例，下肢运动和感觉功能障碍3例，腰骶部皮肤肿物或者其他皮肤病变4例，反复发热1例。影像学资料 　　所有患者均经腰骶部CT薄层扫描加三维重建和腰部MRI检查，确诊为TCS。其中伴发脊柱裂脊膜膨出6例，脂肪瘤6例，脊髓低位3例，藏毛窦3例，脊髓空洞2例，椎体畸形2例。脊柱纵裂1例。治疗方法 　　所有病例均在神经电生理监测的情况下行显微外科手术治疗，根据术中显微镜下所见结合电生理结果。鉴别有功能的神经和病变组织，并实时监测神经通路的完整以保护脊髓功能。电生理监测方法 　　专职神经电生理医师负责，选取监测方法和指标，电极位置参考国际脑电图10～20系统标志，设备为美国Nicolet公司产EndeavorTMCRIOM。(1)体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential，SEP)监测：选用胫后神经SEP记录电极置于Cz，参考电极置于Fz，刺激方波时程为0．2ms，频率为4．7Hz，滤波带通为5～Hz。判断指标：根据潜伏期，波幅和波形变化判断脊髓或者神经根的损伤。一般潜伏期缩短10％以上或者波幅下降50％以上，15min内发生时提醒手术医生。(2)运动诱发电位(MEP)监测：采用经颅电刺激，刺激电极位于C3、C4，记录电极选择下肢的股四头肌，胫骨前肌，腓肠肌。判断指标：一般波幅下降50％，潜伏期增加2．5ms，提醒手术医生。(3)肌电图(EMG)监测：持续EMG监测下肢的股四头肌，胫骨前肌，腓肠肌和肛门外括约肌，依据手术方位增减电极数量。EMG增益设为50～mV，低通滤波20～30Hz。高通滤波10kHz。时间窗在10-ms／div。判断指标：记录到单个或连续的高尖的单相或多相波，表示爆发性和(或)持续性肌电活动时，提醒手术医生。激发EMG选用同心圆双极刺激器，刺激间期s，刺激频率4．7Hz，恒流刺激强度0．1～10mA，恒压刺激强度0．1-7V，时间窗选取10ms／div。与持续EMG监测使用同一组记录电极。判断指标：出现爆发肌电反应则为神经组织，避免损伤，提醒暂停手术操作；刺激强度增加至10mA刺激，EMG监测无反应，则可继续手术操作。 　　麻醉状态下术前均记录到监测结果：术中SEP，MEP和EMG监测出现变化时及时告知手术医生暂停操作或者更换操作部位，待监测恢复后继续手术操作；手术结束后观察监测结果，与术前监测结果对比。并为术后观察临床症状和远期随访收集资料。评估 　　选择术后第1天、出院和随访结束时，评价术后神经功能状况，判断是否出现新的下肢运动感觉功能障碍和二便障碍。 　　疗效分级：好转、稳定和加重。好转表示术前存在的功能障碍术后减轻或者消失；稳定表示术前存在的功能障碍仍存在；加重表示术后出项新的神经功能障碍。结果 　　本组患者术后第1天评估：好转8例，稳定1例，加重2例。症状加重的2例术前均无二便障碍，但1例术后出现二便失禁，1例术后出现大便失禁。 　　出院时评估：好转10例，加重1例。随访结果：随访时间1．5～5．5年，无失访病例，好转10例，稳定1例。具体资料见表1。讨论 　　近20年来，神经电生理监测技术在外科手术中的应用越来越广泛，术中监测设备的进步和电生理专业技术人员技术的提高。使得它在保障复杂手术的安全性和保护神经功能方面发挥巨大的作用。一、神经电生理检测的可行性和安全性

　　术中电生理监测技术成熟，操作便捷，可以应用于TCS儿童患者。实际操作时注意麻醉时避免肌松药的应用和病例选择上避免有严重神经功能障碍的患者。本组11例患者，年龄1～13岁。监测过程中均得到比较完整的数据。本组资料显示。儿童患者术后容易出现大小便受影响，下肢的运动和感觉功能多和术前相比差别不大，二便的功能是患儿家长比较关心的问题，也是影响患儿生存质量关键因素，这提示笔者在未来的手术过程必须加强二便功能的监测，外科医师必须在严密的术中神经电生理监测保证下，充分的权衡切除病变和保存功能的利弊，使得手术治疗能够最大限度的提高患儿生活质量。术中电生理监测技术能够在术中实时的监测神经通路的完整性，鉴别神经结构和非神经结构，鉴别神经结构是否有功能，从而减少手术的盲目性，提高手术效率，并且在神经功能受影响的时候及时提醒外科医生，使其能够立刻暂停手术操作，采取保护措施，待监测结果恢复后重新开始或者调整手术方案，最大程度提高手术的安全性。本组病例中I例患者术前无二便功能障碍，术后第1天评估大便偶有失禁，出院时已经恢复，随访二便正常。1例患者术后神经功能恶化，考虑病变较严重，脊髓脊膜膜膨出巨大，15cmx15cmx15cm，术中切开硬脊膜可见囊内壁上密布脊神经。椎管缺损约1．5cmx2．5cm，脊髓从缺损处膨出2．5cm。

二、神经电生理检测的局限性和影响因素 　　脊髓手术中进行的SEP+MEP+EMG联合检测，通过电生理信号发现神经损伤并查找原因，提高手术精确性。促进了手术技巧的改进，降低了医源性副损伤，改善了患者术后生活质量。但是，其也有局限性，并受到许多因素的影响。SEP检测的是整个感觉传导通路的功能，但其自身存在技术上和解剖上的局限性，尤其是对阴部神经(代表S1~4)神经根的检测，要求其记录电极必须放置在神经根附近，否则很难记录到SEP。小儿的SEP的检测受神经成熟度的影响较大。且TCS患儿多合并脊髓发育不良，除了累及脊髓灰质外，白质也可受累，准确记录并统计正常值难度更大。MEP主要检测运动通路的功能，理论上只要其无异常，就可以保证运动功能不受影响，但对是否能检测到单个神经根还有疑问。另外，MEP受麻醉的影响较大，可降低运动皮层诱发电位的幅度，尤其是肌松药的影响更大。EMG主要用于对神经组织的辨别上，脊髓栓系手术中要明确区分有功能的神经和纤维束带，增粗的终丝和细长的圆锥，终丝和马尾神经，以及从肿瘤组织中剥离出有功能马尾神经。TCS病理解剖变异，导致腰骶神经从脊髓发出的位置和走形发生变化，有时候神经正好从肿瘤组织中穿过，或者包含在增粗的终丝中，这些因素都给检测带来困难。SEP、MEP和EMG3种检测手段的还受到手术室内其他因素、手术操作和患者内环境的干扰，3种手段的联合应用，可以取长补短。互相弥补不足，提高检测的效果。摘自《中华神经医学杂志》如有侵权，请及时联系好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请







































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